表
工程名称 分部工程名称 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 施工员 分包项目经理 验收部位(桩 号或井号) 接方班组 检验频率 检查结果∕实测点偏差值或实测值 应测合格合格率(℅) 点数 点数 检测依据∕允检查序检查内容 许偏差(规定值项目 号 或±偏差值) 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控项目 1 原状地基原状地基土无全数 土观察、扰动、受水浸泡检查 或受冻 原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻 符合要求 1 槽底高程 土方 ±20 两井3 之 间 22 -3 -8 -11 18 21 -5 2 8 6 75﹪ 一 般 项 2 槽底中线每侧宽度 不小于规定 两井之 间 6 25 32 28 35 53 42 21 19 8 8 100﹪ 目 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之 间 6 符 合 设 计 及 规 范 要 求 施工单位检查评定结 项目专论 业质量检察员: 监理工程师: (或建设单位项目专业技术负责人): 年 月 日
监理(建设)单位意见
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