一、目标
探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。 二、服务对象
一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属。
二级服务对象：COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人。 三级服务对象：社区居民。 三、服务内容 （一）COPD的预防 1、目的
避免和减少COPD的发生，减轻COPD发作时的症状，提高COPD患者的健康水平和生活质量。 2、措施
（1）健康教育干预和行为干预
根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）。 （2）疫苗干预
循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低。为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施。试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上
的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。 （二）COPD的初诊、社区处理与转诊
对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体。主要了解：
1、既往患病史；
2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度； 3、全身一般情况及有无其他慢性病。
对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。
1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息。
2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。 3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业性粉尘和化学物质接触、烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘。 （三）COPD的住院治疗
符合入院标准的COPD患者入院后，按已制定的临床路径文本规范治疗与管理。
（四）COPD的社区管理与康复治疗
1、对确诊不需要住院的COPD及住院后临床症状已控制稳定的患者，其确诊及住院医疗机构开具《双向转诊单》（附表1、回转单），并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区。
2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写《社
区COPD病例管理记录表》（附表2），并随时更新
3、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。
4、对辖区内管理的COPD患者建立健康档案，每年体检一次，5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、体检结果记录入档。
指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。具体随访内容及频率见附件2。
6、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或脓痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等），应迅速转上级医院治疗。 四、服务要求
（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。
（二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通。
（三）具有开展COPD健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上COPD健康教育传播资料，有完整的开展COPD健康教育活动记录和资料。
（四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD患者的《COPD双向转诊单》、《个人一般情况表》、《社区COPD病例管理记录表》和《社区COPD患者随访登记表》保存完整。
（五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的COPD患者，还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应
管理。
（六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足COPD患者住院期间期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展COPD患者康复治疗工作。
（七）COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。
（八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展COPD患者健康管理服务。
（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。 五、组织实施 （一）各级职责
建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作。 1、区级
（1）区疾病预防控制中心负责COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。负责编印COPD健康教育传播材料。对各级医疗机构健康教育工作人员进行COPD健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导下对各级医疗机构COPD防治健康教育工作进行监督考核和评估。负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定工作计划、培训基层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等）。指导基层将COPD一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。 （2）区合管办在卫生局的领导下负责COPD临床路径文本（含
急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定。将COPD患者在社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。监督、检查医疗机构执行补偿方案的真实性、合理性。根据实际情况对补偿方案进行修改完善。
（3）区第一医院负责COPD患者临床治疗及康复工作。协同中央临床技术组专家共同制定COPD临床路径文本；按照临床路径文本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对COPD患者治疗及康复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心（卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行COPD治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性化的社区（家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师（包括康复医师）到社区（家庭）指导基层工作；对COPD一体化防治工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。 2、社区卫生服务中心（卫生院）
(1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群COPD的相关危险因素的分布情况，及时发现社区内COPD高危人群。
(2)做好COPD健康教育健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放COPD健康教育宣传资料，播放VCD、DVD等视听传播音像资料。及时将上级制作的COPD健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记录。单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于2个，每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。依托健康教育室、候诊区，村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传COPD防治知识，每月至少需要举办1次健康知识讲座。
(3)指导高危人群改善营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、避免污染空气等非药物的治疗措施。
(4)对具有COPD高危危险因素的人群(40岁以上吸烟者、长期慢
性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人)有针对性地开展干预活动，如戒烟、药物治疗、改善居住环境等。 (5)对辖区内COPD患者进行初诊，发现有COPD可能者及时转上级医院确诊或住院治疗。
(6)接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长期治疗康复方案对患者进行管理。
(7)根据患者病情，对居家的COPD患者按规定进行随访，及时了解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练。
(8)建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社会。 (9)在区CDC的指导下，负责辖区内肺炎疫苗的接种工作。 (10)指导并监督、检查社区卫生服务站（村卫生室）开展COPD防治工作。
(10) 对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。
3、社区卫生服务站（村卫生室）
(1)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好辖区居民健康档案建档及COPD高危人群的发现筛查工作。
(2)做好COPD健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室等场所免费发放COPD健康教育宣传资料，并做好发放记录。至少建立一个健康教育宣传栏，每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容，营造健康宣传氛围。利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教育知识。
(3)在社区卫生服务中心（卫生院）的指导下，督促COPD高危人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施。
(4)发现辖区内居民有COPD早期症状者，及时建议其到医疗机构就诊，并迅速向社区卫生服务中心（卫生院）报告。病情较重者可采取临时急救处理，协助患者转诊。
(5) 协助社区卫生服务中心（卫生院）做好COPD患者的社区管
理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治疗方案治疗与康复等。
(6)对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报
（二）活动经费
1、COPD患者住院治疗康复的费用按照《汉滨区卫生局关于下发汉滨区“加强循证决策 实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案（汉区卫字【2013】377号）中的规定予以补偿。高危人群及社区管理的COPD患者门诊治疗及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围，补偿标准按新农合规定执行。
2、COPD的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务项目，其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支。具体拨付标准及拨付办法见《汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案》（2014版）。 六、监督考核
区卫生局适时对各级COPD试点工作进行监督和指导，制定绩效考核办法和考核标准，每季度组织人员对COPD分级诊疗暨一体化管理试点进行考核和评估，考评结果作为划拨经费的重要依据。 七、附件及附表
附件1: COPD健康教育干预与行为干预措施 附件2: COPD患者出院居家随访内容 附表1：双向转诊单
附表2：社区COPD病例管理记录表 附表3：社区COPD患者随访记录表
附件1：COPD健康教育干预与行为干预措施 一、健康教育干预
（一）社区普通居民：主要宣传COPD的危害（生活质量、寿命、经济负担等）、当前国内外流行与发展趋势、危险因素及预防措施、临床表现及如何早期发现等。让公众对这一疾病有一个概括性认识并引起重视。采用办板报、发放宣传折页、组织集中讲座、图片展览、健康咨询等方式开展健康教育活动。把反复宣传吸烟与COPD的密切关系、避免青少年接触烟草、保护非吸烟者免受被动吸烟危害作为健康教育的重点目标。
（二）COPD高危人群：除了上述针对社区普通居民的健康教育内容外，重点要强调尽早进行肥功能检测筛查，及时避免各种危险因素继续损害（如戒烟、脱离或改善有毒有害环境）以及通过锻炼和营养等方式增强体质的紧迫性，争取将COPD控制在萌芽阶段。在教育方式上，除了上述方式外，特别要注意提供便捷、经济的肺功能检测措施并动员COPD高危人群定期检测。同时，以大量实例和图片来强调此病的危害，督促家人一起帮助他们建立健康行为。
（三）COPD患者：对COPD患者的健康教育要把避免疾病的反复加重和并发症的发生作为重点目标。主要宣传COPD各阶段的治疗要点、康复治疗及自我管理在疾病控制中的重要性；教会患者和家属必要的康复技能（呼吸功能锻炼、保持呼吸道通畅的措施、常用药物的正确使用、家庭氧疗、耐寒锻炼等）；对有焦虑、抑郁心理的患者进行心理干预、情感支持，鼓励他们多参与社会活动。在教育方式上，除了对患者进行反复讲解、指导外，必须加强对家属的教育和指导，家人的积极配合能极大地促进健康教育措施的顺利落实。在患者相对集中的社区，定期组织“病友俱乐部”，让大家集中接受健康教育，鼓励病友之间互相交流抗病心得。 二、行为干预
（一）戒烟：戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。首先通过健康教育使大众尤其是COPD高危人群和COPD患者充分认识吸烟的严重危害性，从而促使他们立下坚决戒烟的决心。其次，帮助他们安排戒烟计划。第三动员家属、同事等监督戒烟计划的实施。第四对在戒烟过程中出现的戒断症状给予必要的心理疏导和处理。 （二）控制职业和环境污染：对长期接触粉尘、煤烟等有毒有害空气的职业人员加强职业防护，对其企业加强劳动卫生执法监督。引导居民使用清洁燃料，对传统炉灶进行改造，将有毒有害气体排出室外。
（三）加强体育锻炼，提高人体素质，增强对外界环境变化的适应能力。
（四）多食用含有丰富维生素A和维生素C的食物，如胡萝卜、蛋白、动物肝脏及新鲜的蔬菜水果食物，提高呼吸道粘膜的修复和抗病能力。
（五）冬季要注意颈部保温，保证上呼吸道有良好的血液循环。 （六）注意收听天气和空气质量预报，在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活动，在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活动，以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。
附件2：COPD患者出院居家随访内容 一、随访的主要内容：
（一）生活指导：帮助患者及家属实施COPD的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免接触感冒患者,加强在公共场所的自我防护（洗手和戴口罩）,注重家居环境的空气质量,通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力, 劝导戒烟戒酒,接种肺炎疫苗等。
（二）用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病。
（三）康复指导：对患者及护理人员进行康复技能培训，指导患者进行体能锻炼、呼吸肌功能锻炼等肺功能康复锻炼，对合并呼吸衰竭的患者指导实施家庭氧疗。
（四）定期复查：体重、血压、血糖、口唇紫绀、哮鸣音、湿罗音、下肢水肿等。
（五）心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗。
二、随访的频率：
（一）没有残疾或者不影响日常工作的患者，每3个月随访1次。
（二）有严重残疾的，行走不方便和生活不能自理者，每个月随（三）对于完全卧床不起的患者，每半月随访1次。 三、每次随访均需填写《社区COPD患者随访表》。
访一次。
附表1： 双向转诊单
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗效果：
下一步继续治疗及康复建议（见附件）
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
附件：个性化继续治疗及康复方案
附表2
社区COPD病例管理记录表
性别 家庭住址 联系人姓名 出生日期 联系人电话 姓名： 编号：□□-□□□□□□
姓血型 名 身份证号 药物过敏史 既往病史 发病时间 住院医院 治疗措施 治疗效果 社区管理记录（记录继续用药、康复训练及病情变化等情况） 本页不够清续页 首诊医院 是否上转 下转时间 首诊时间 住院时间 COPD诊断及分期 继续治疗及康复方案（患者出院时由主诊医生制定） 附表3： COPD患者随访表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访时间 项 目 咳嗽 症 状 咳痰 呼吸困难 其他 口唇紫绀 体 哮鸣音/湿罗音 下肢水肿 征 其 他 生 活 方 式 指 导 实验室检查 吸 烟 年 月 日 支/天 支/天 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 呼吸锻炼 心理调整 血常规 其他检查 药物名称1 用法 药物名称2 用 药 情 况 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 每日 次 每次（剂量） 年 月 日 年 月 日 支/天 支/天 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 每日 次 每次（剂量） 支/天 支/天 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 每日 次 每次（剂量） 运 动 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 服药依从性 转 诊 原 因 随访结果 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 下次随访日期 随访医生签名
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