医保考评及奖惩制度

医保病人住院管理制度

一、医保病人住院登记制度

1.

首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应

与《医保手册》一致。 2. 入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类)。 3. 病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。 4. 参保

人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。

二、医保病人住院申报制度

1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。 2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在

病历中如实记录致病原因并按规定程序上报

三、医保告知签字制度

医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容 1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。 2、住院期间要求病人遵守医院和医

保管理规定，不应擅自离开病区。 3、医保报销比例、年度封顶线等。

四、医保病人转诊转院制度

参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），由医务部审查、医保科登记盖章后方

可到医保经办机构办理转院手续。

五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定

因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外，48小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。 1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）； 2、特殊检查如：MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等； 3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等； 4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：

特殊材料单价在1000元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。

六、医保用药管理规定

1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《四川省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。 2、出院带药：一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，药品

金额不超过150元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外）。出院不允许带静脉用药。 3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由，经医务部签字同意）。 4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。 5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。 6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。 7、基本医疗保险的药品备用率不低于70%，药品应分类划

价，以满足参保病人的需要。

七、医保病人收费管理规定

严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱

收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前

医保工作情况，特制定下考评奖罚制度： 1． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2． 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20

元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。 3． 特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。 4． 药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，

药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。 5． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，

如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两

种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，

每例罚款50元。

9． 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费

用。

10． 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100

元。

11． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的

所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

医疗机构医保人员工作职责

1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工

作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，

不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主

管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。 4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。 5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。 6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、

特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

家庭病床医生岗位职责（保健部）

1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、

放心、优质的家庭医疗服务。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人

员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。

3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱

及治疗方案，一周记病程两次以上。

4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安

排机动医生落实出诊。

5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据

病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。

6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。 7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录

在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。

8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病

人的治疗连续性。