姓名：XXXX职业：xxx
性别：x入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 春秋：X岁 记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
平易近族：汉发病骨气：xx 婚况：x婚 病史陈述者：患者自己
出生地：xxxxxxxx 靠得住程度：基本靠得住 主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻痹X天.
现病史：患者于X天前无分明诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻痹，呈放射性，遂至XXX治疗，详细诊疗不详，经治后无分明缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻痹，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调.
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史.否认药物、食物及接触等过敏史.
个人史：出生于XX，成长栖身于XX，栖身环境好，无血吸虫疫水接触史.无烟酒嗜好，性情平和.
婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康. 家族史：无家族遗传病史.
体 格 检 查
T：XX°CP：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg
神清，精力可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题.全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应活络，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀.气管居中，双侧甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，
双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音.腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分.前后二阴未查，分泌物未见.生理反射正常，病理反射未引出.舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧.（风寒湿痹）舌暗，苔白腻，脉弦.（痰湿阻络型）舌淡，苔薄白，脉细.（气血亏虚型）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩.（气滞血瘀型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱.（肝肾亏虚）
专科检查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限.两侧项背肌严重，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）.
辅助检查：待回复. 初步诊断：
中医：项痹
XXXX证
西医：颈椎病
住院医师：XXX
主治医师：XXX
科主任：XXX
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