洗胃知情同意书【范本模板】

电动洗胃知情同意书

患者姓名： 性别: 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者姓名： 性别： 年龄: 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史,告道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史,（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 1. 插管失败、 胃内容物堵管； 2. 喉头痉挛或水肿； 3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 5. 消化道出血或胃、肠穿孔; 6. 胃内容物反流、误吸及窒息等; 7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。 医护人员签名 日期 年 月 日 时 分 患者、患者家属或授权委托人意见: 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 患者/ 家属签名 日期 年 月 日 知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 8. 插管失败、 胃内容物堵管; 9. 喉头痉挛或水肿； 10. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 11. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 12. 消化道出血或胃、肠穿孔； 13. 胃内容物反流、误吸及窒息等; 14. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。 医护人员签名 日期 年 月 日 时 分 患者、患者家属或授权委托人意见： 医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果. 患者/ 家属签名 日期 年 月 日 哈尔滨市老年医院

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