天津市市政建设工程( )验收通知书
天津空港经济区建设工程质量监督站：
由 写全称 勘察,写全称 设计, 写全称 公司
施工, 写全称 监理的, 按图纸 （路基、基础、主体、竣工)工程, 桩号 写桩号或井号或具体构筑物 ,施工、勘察、设计、监理各责任主体在工程施工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责, 完成了合同、设计文件要求, 已具备验收要求。我方于 年 月 日上午（下午） 点, 组织工程验收。
验收地点： 联系人： 电话：
附：(路基、基础、主体、竣工)验收组成员名单
建设单位：（公章） 年 月 日
注：验收前七日通知监督单位。本表由建设单位填写。 基础包括排水管道基础、桥梁桩基础、道路路基。 主体包括桥梁上部结构，复土前的排水管道、道路基层。
建设表1－1
( )分部工程验收组成员名单
长？m，宽？m，面积？㎡，沥青混凝土、承插口砼管、绿本分部工程完工时间，报竣工验收组成员 参加验收单位 姓 名 全称 职 务 写明 专 业 写明 建设单位 勘察单位 全称 全称 项目负责人 项目负责人 写明 写明 写明 写明 项目负责人 设计单位 全称 写明 写明 施工单位 全称 必须是中标项目经理 必须是中标总监 写明 写明 监理单位 可以写代建单位
其它单位 建设单位(公章) 年 月 日
建设表2－1
工 程 质 量 验 收 证 明 书
工程名称：按图纸
建设表2－2
工程名称（标段） 按图纸。如：经一路（纬一二路—纬五路）道路排水工程 单位工程名称 如：道路工程 部位（工序）名称 如：石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥稳定碎石 验收范围（桩号） 勘察单位意见: 必须写明意见，不允许仅签字 设计项目负责人: 本人签字 年 月 日 勘察单位部门章 质 量 验 收 意 见 施工单位意见: 必须写明意见，不允许仅签字 总工程师: 本人签字 年 月 日 项目经理: 本人签字 年 月 日 施工企业质量部门章 设计单位意见: 必须写明意见，不允许仅签字 设计项目负责人:本人签字 年 月 日 设计单位部门章 监理单位意见: 必须写明意见，不允许仅签字 总监理工程师: 本人签字并加盖注册章 年 月 日 监理项目部门章 验收单位（建设单位）意见: 该工程（基础、主体、竣工）部位验收程序和内容严格按有关法律、法规和验收标准进行，验收结果： 项目负责人： 年 月 日 建设单位部门章 本表由参建各方签署后分别存放施工、监理单位，由建设单位报质监站备存。 施工承包单位：全称
建设表2-3
设计单位（ ）质量检查记录（合格证明）
工程项目（单位工程）名称及范围：同建设表设计单位名称 设计单位地址 2-2 联系电话 邮政编码 全称 工程实物工作量及质量自检验收情况： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。 2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。 3、设计依据： 按图纸 4、设计质量情况： 在满足使用功能的前提下，严格国家强制性的标准和相关规范进行设计，设计使用年限为 年。设计成果经过“三校两审”和专业会审，设计成果完整、合理、正确，图纸表述清晰。 5、变更情况： 6、 结论意见： 经自检，本工程设计合理，没有违反国家强制性标准、规范的现象，设计深度满足施工要求。 在施工过程中，通过对施工现场的指导，施工的工程实体满足设计要求。 如有变更，则写：根据施工现场的实际情况进行了相应的变更，变更手续齐全、规范。 结论：本基础工程结构安全合理，满足标准、规范及使用功能要求。 项目负责人： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 1、 本表一式四份，两份交建设单位（备案），一份交监督机构，一份自存。篇幅不足，可另附页。 2、 本表由设计单位填写盖章，如有违反现行标准或达不到国家强制性标准；结构安全，使用功能、环
境影响方面，未达到设计要求的，应予以提出或说明。
设计单位 公章
建设表2－4
施工单位( )工程竣工报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2 工程造价 施工单位名称 施工单位地址 合同价 全称 工程类型 联系电话 邮政编码 道路工程、排水工程、桥梁工程、绿化园林工程 工程实物工作量及质量自检验收情况： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。 2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。 3、施工依据 4、变更情况 5、内业资料自检情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。 6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号 如：钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-011 7、送检项目及功能性检测情况 检测项目 检测单位 检测报告编号 如：弯沉值 天津市质量监督检测站第二十四站 2009-01-033 8、工程实体质量自检情况 检验项目 检测点数 合格点数 合格率 统计检验批数据，并需包括送检数据，如抗压强度、弯沉等。 9、质量问题处理情况： 10、验收结论：经自检，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。 工程项目经理： 本人签字 年 月 日 单位质量负责人：本人签字 年 月 日 单位技术负责人：本人签字 年 月 日 单位法人代表：本人签字或印章 年 月 日 1.本表由施工单位填写,一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另 附页。
2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?如有违反现行标准或达不到国家强制
施工单位 公章 性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。
建设表2－5
监理单位( )工程质量评估报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2 监理单位名称 监理单位地址 全称 联系电话 邮政编码 质量验收意见及质量评估报告： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。 2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。 3、监理依据 4、变更情况 5、内业资料检查情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。 6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号 如：钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-011 7、送检项目及功能性检测情况 检测项目 检测单位 检测报告编号 如：弯沉值 天津市质量监督检测站第二十四站 2009-01-033 8、工程实体质量监理抽检情况 检验项目 检测点数 合格点数 合格率 9、质量问题处理情况： 10、验收结论：经监理检验，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。 总监理工程师： 本人签字 年 月 日 单位技术负责人： 本人签字 年 月 日 单位法人代表： 本人签字或印章 年 月 日 1.本表有工程监理单位填写盖章，一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另附页。
2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求？如有违反现行标准或达不到国家强
制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。
建设表2－6
工程质量验收证明汇总表
工程名称：
本工程地基、基础、主体工程质量验收应有质量证明书 份，现汇总质量证明书 份。 （缺 份，原因： ） 总监理工程师： （监理部门章） 年 月 日 序工序（部位）号 名称 桩号 验收日期 验收评定意见 施工 设计 监理 建设 本表由监理单位填写。
建设表3
勘察单位工程质量检查报告(合格证明书)
工程名称 勘察单位名称 勘察单位地址 勘察单位邮编 联系电话 本工程勘察执行哪些国家、行业、地方标准 本工程勘察有无违反国家强制性标准情况 本工程是否满足勘察合同条件 项目负责人： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 1.本表由工程勘察单位填写,一式三份,两份分别交建设单位和监督单位,一份自存。 2.各栏内容应如实填写,如有违反、不满足情况应详细写明,可另附页。
勘察单位公章
建设表4-1
设计单位工程质量检查报告（合格证明书）
工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计单位邮编 设计合理使用年限 设计允许最终沉降量 本工程设计执行国家、行业、地方标准 联系电话 按图纸 按图纸 按图纸 本工程设计有无违反国家强制性标准情况？ 本工程设计无违反国家强制性标准情况。
建设表4-2 本工程设计是否符合《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）及执行的其他标准、规范？ 分两种情况： 1、如果本工程确实采用了《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）、或图纸的设计依据中有该规范，则写：本工程设计符合《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）及复制建设表4-1中的规范。 2、如果本工程确实没有采用了《地基基础设计规范》（DGJ08-1999），图纸的设计依据中也无该规范，则写：本工程设计符合“复制建设表4-1中的规范”，但不涉及《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）。 本工程设计是否满足设计合同条件？ 本工程设计满足设计合同条件。 本工程在下列方面是否达到设计要求： 1、结构安全性：达到设计要求 2、使用功能：达到设计要求 3、外观质量：达到设计要求 项目负责人： 年 月 日 设计负责人： 年 月 日 专业负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 1、 本表由工程设计单位填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。 2、 各栏内容如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可附页。
设计单位公章
建设表5－1
市 政 工 程 质 量 施 工 单 位
（ 竣 工 ）报 告
工程名称：
施工承包单位：
建设表5－2
工 程 基 本 概 况
工程名称 工程地点 建筑规模 开工时间 实用工期 分包单位 结构类型 工程类型 沥青混凝土、承插口砼管、绿化园林、先张预应力混凝土板梁 道路工程、排水工程、桥梁工程、绿化园林工程 道路：长×宽，道路面积。排水：雨水管道？m，污水管道？m。桥梁：桥梁面积？㎡。绿化园林工程：绿化面积？㎡，栽植苗木？株，其他具体构筑物各多少。 同基础的开工时间 竣工开工日期相减 分包内容 竣工时间 工程造价 竣工验收时间 合同价+已确认的变更及洽商价 资质等级 资质等级 本工程施工及质量检验执行下列国家行业、地方标准： 按图纸减去设计的，加上需要的。 本工程有无违反国家强制性标准情况： 本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更内容）： 本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定： 1.结构强度：符合设计要求 2.材料（设备）性能：符合设计及质量标准规定 3.对环境影响：符合要求 4.外观质量：符合设计及质量标准规定
建设表5－3
工 程 质 量 自 查 情 况
序号 项 目 验收项目情况 共 项，符合要求 项 验收结论 1 质量控制资料 经核查符合规范要求的 项 合格 数据来源为表A.0.6 共 项，自查 项，符合 2 分部工程 强制性标准及设计要求 项 数据来源按分部工程划分确定，参看《城市道路、城市排水、城市桥梁工程质量检验标准》DB29-50~52-2003 合格 3 主要建设材料、构配件自检 共 项，自查 项 合格 根据实际填写 地基基础 份，符合要求 份 4 安全、功能检查（检测）报告 主体结构 份，符合要求 份 重要设备 份，符合要求 份 合格 数据来源为表A.0.7 5 外观质量自检情况 应得 分，实得 分 得分率 ％ 合格 6 使用功能自检措施：写做了哪些功能性检测，是否合格。如：道路弯沉，合格 7 质量等级自评： 合格 公司生产 （公章） 公司质量 （公章） 部门意见 部门意见 此工程我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工，并于 年 月 日（竣工验收日期）全部完成，经单位自查该工程质量达到竣工要求，现工程已具备验收。 施工单位负责人 法人代表签字或印章 项目经理签名 本人签字
建设表5－4
工
程施工情况
工程主要结构与作法： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。 2、主要作法。可参照施组。 对工程质量验收意见： 从内业、外业质量、原材料、功能性检测、工程是否达到使用功能、是否满足设计要求、是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠等方面详细论述，最后表明验收意见。 工程项目经理： 本人签字 （公章） 单位法人代表： 本人签字或印章 年 月 日
建设表6－1
天 津 市 市 政 工 程 竣 工 验 收
监 理 评 估 报 告
工程名称：
监理单位：
建设表6－2
空港经济区建设办公室 （建设单位）：
受你方委托我单位按监理合同（编号 写明 ）有关质量责任的约定，对该工程的施工质量实施监理，于 年 月 日对该工程进行了验收,现将工程质量情况予以评估,报请你方组织竣工验收。
总监理工程师签字：本人签字并盖注册章 主管领导签字：法人代表签字或印章
单位公章：
年 月 日
建设表6－3
工 程 基 本 概 况
工程名称 结构类型 工程类型 建筑类别 同建设表5-2 同建设表5-2 城市道路工程、城市排水工程、城市桥梁工程、绿化景观工程 道路：长×宽，道路面积。排水：雨水管道？m，污水管道？m。桥梁：桥工程地点 建设面积（延米） 梁面积？㎡。绿化园林工程：绿化面积？㎡，栽植苗木？株，其他具体构筑物各多少。 工程开工时间 工程规划许可证监督部门 同建设表5-2 工程竣工验收时间 同建设表5-2 找建设单位天津空港经济区建设工程质量监督站 工程施工许可证号 监督注册编号 找建设单位要 找建设单位要 资质等级 单位名称（全称） 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总包单位 姓 名 职 务 专 业 证件编号 备 注 工程项目监理人员 实施监理起止时间
需覆盖开竣工时间
建设表6－4
工 程 质 量 监 理 评 估 表
工程质量控制资料检查意见 单位项目质量体系审查情况 工程使用的主要原材料，构配件质量控制及认定情况 工程使用的设备质量控制及认定情况 工程检验批、分项、分部、单位工程施工质量检查验收情况 施工过程中出现的质量问题及整改落实情况 结构及使用功能关键部位是否符合设计要求 道路 桥梁 排水 师对工程质量其他工程 签字 签字 建设表6-3所列监理人员均需每人本人签字 专业监理工程是否合格 签字 签字 签字 评估 情况
签字
建设表6－5
工 程 质 量 评 估 意 见 及 结 论
本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件： 不少于建设表5-2，并加上监理方面相关规范。 本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况？ 本工程施工是否完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容？ 本工程隐蔽验收手续是否符合质量标准及规范性文件？ 本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定？ 1.结构强度： 2.材料（设备）性能： 3.对环境的影响： 4.外观质量： 对本工程质量验收意见： 质量等级核定：合格 总监理工程师签字：本人签字并盖注册章 年 月 日
工 程 竣 工 验 收 报 告
工程名称：
建设表7－1
建设单位：
建设表7－2
竣 工 验 收 组 成 员 名 单
组织单位 参加验收单位 组 长 副 组 长 主持人 验收组成员 姓 名 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 中标项目经理 职 务 专 业 建设单位 写明 写明 写明 写明 写明 写明 建设单位 写明 写明 勘查单位 写明 设计单位 施工单位 写明 监理单位 中标总监 写明 写明 建设表7－3
单 位 工 程 基 本 情 况
工程名称 桥梁面积 道路长度 排水管道长度 污水处理 地铁长度 结构类型 结构类型 结构类型 结构类型 结构类型 开、竣工时间 同建设表5-2 同建设表5-2 工程造价 同建设表5-2 工程造价 工程造价 工程造价 工程造价 施工单位竣工报告 有（）、没有（） 监理单位评估报告 有（）、没有（） 设计单位质量检验报告 有（）、没有（） 环保部门认可证明 有（）、没有（） 工 程 概 况 结构变更 同建设表5-4 有（） 没有（） 变 更 内 容 变 更 手续 有（） 没有（） 如有，需简要写清楚。 工程分包项目 建设单位 参建单位 勘查单位 设计单位 施工单位 监理单位 工程验收时间
建设表7－4
建设单位执行基本建设程序情况
建设单位负责人（签字）： （公章） 年 月 日
建设表7－5
建设单位对勘察、设计、施工、监理等单位
在施工过程中质量行为的评价
对勘查单位的评价： 对设计单位的评价： 对施工单位的评价： 对监理单位的评价： 建设单位负责人（签字） 年 月 日
建设表7-6
单 位 工 程 质 量 综 合 验 收 报 告
序号 1 项目 分部工程 安全、功能性检查（检验）报告 质量控制资料核查 验收项目情况 共 分部，经检验 分部 符合强制性标准及要求分部 验收结论 同建设表5-3 2 基础 份，符合要求 份 主体 份，符合要求 同建设表5-3 共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项 同建设表5-3 共抽查 项，符合要求 项 经返工处理符合要求 项 数据来源为A.0.7 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 数据来源为A.0.8 合格 通过验收 3 4 主要使用功能抽查结果 5 6 7 外观质量验收 工程竣工验收意见 综合验收结论 建设单位 验收 组 成员 会签 设计单位 8 必须本人手签，总监还需加盖注册章 施工单位 监理单位 参建设单位 建设单位 加 验（公章） （公章） 收 单单位负责人： 单位负责人： 单位负责人： 位 法人签字或印章 年 月 日 年 月 日 年 月 日
建设单位 （公章） 建设单位 （公章） 单位负责人： 年 月 日
填写竣工备案资料时需注意的问题
1、所有签字均不允许代签，一经发现，该页作废并视情节进行处罚。 2、备案资料中建设单位、施工单位、监理单位、设计单位、勘察单位所用表格中的工程概况、建筑规模、建筑面积、结构类型、工程类型、工程造价、开竣工时间等内容必须一致。
3、目前所有竣工工程均进行了基础、主体、竣工这三个阶段的验收，每阶段包含的分部分项工程及工序包括： （1）排水基础：沟槽开挖、管道基础 排水主体：管道安装、砌筑检查井 排水竣工：包括管道回填在内的全部 （2）道路基础：路床（路基、道胎）顶面 道路主体：结构层顶面（铺筑沥青砼面层前） 道路竣工：包含沥青砼面层、附属工程在内的全部 （3）桥梁基础：桩基
桥梁主体：下部结构和上部结构
桥梁竣工：包括桥面系、附属工程在内的全部 （4）绿化园林基础：场地清理、土方开挖、土地平整
绿化园林主体：敷设管道、铺设淋层、种植土回填（苗木栽植前） 绿化园林竣工：包括苗木栽植、园林小品安装在内的全部 （5）绿化园林中的砌块铺装基础：路基顶面
绿化园林中的砌块铺装主体：结构层顶面（砌块铺装前） 绿化园林中的砌块铺装竣工：包括砌块铺装及附属工程在内的全部
4、按以下范例报竣工备案资料：
合同名称：东四道、西九道道路排水工程，环河东路桥梁工程 （1）建备表：按合同为单位只报1份即可 （2）建设表则分为：
东四道排水基础、东四道排水主体、东四道排水竣工、东四道道路基础、东四道道路主体、东四道道路竣工；
西九道排水基础、西九道排水主体、西九道排水竣工、西九道道路基础、西九道道路主体、西九道道路竣工；
环河东路桥梁基础、环河东路桥梁主体、环河东路桥梁竣工。 （3）其中基础包括建设表1、建设表2，主体包括建设表1、建设表2，竣工包括建设表1、建设表3，建设表4、建设表5, 建设表6、建设表7。 5、上交竣工备案资料需同时上报表A.0.1～表A.0.8，（表A.0.2除外）。
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