超声引导神经根阻滞在老年患者肩关节脱位手法复位中的应用效果

Journal of Clinical Medicine in Practice

实用临床医药杂志

• 67 •

超声引导神经根阻滞在老年患者 肩关节脱位手法复位中的应用效果

王

琦

，何

靖

(南京医科大学附属江宁医院麻醉科，江苏南京，211100)

摘要：目的观察超声引导C5、C6神经根阻滞在老年患者肩关节脱位手法复位中的应用效果。方法选择80例急诊

行肩关节脱位手法复位的老年患者，随机分为超声引导组（组）和传统方法定位组（组）各行

UC40例。U组为高频超声引导下

C5和C6神经根阻滞，C组为臂丛(肌间沟人路)神经阻滞。观察2组麻醉起效时间、感觉阻滞完善时间、麻醉效果、膈肌麻

痹程度，记录不良反应以及患者对麻醉效果的满意度。结果U组麻醉完成时间、感觉阻滞起效时间和感觉阻滞完善时间显 著短于C组(P <0.05)，U组完全性膈肌麻痹的发生率显著低于C组（P <0.05)，U组麻醉效果显著优于C组（P <0.05)。 结论超声引导C5和C6神经根阻滞可缩短麻醉起效时间，为肩关节脱位手法复位提供良好的麻醉效果，不良反应较少。

关键词：超声；神经根；老年患者；肩关节脱位；手法复位

中图分类号：R274.21 文献标志码：A 文章编号：1672-2353(2018)15-067-03

DOI: 10.7619/jcmp.201815018

Mfect of ultrasound-guided nerve roots block

on manual reduction of shoulder dislocation in senile patients

WANG Qi，HEJing

(AnesthesiologyDepartment，JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedical

University，Nanjing，Jiangsu211100)

，ABSTRACT： Objective To observe Effect of ultrasound-guided〔5_6 nerve roots block inmanual reduction of shoulder dislocation in senile patients. Methods A total of 80 senile patientswith shoulder dislocation underwent manual reduction were randomly and sound-guided group (group U) and conventional location group ( group C ) . Group U(n =40) took C5_6nerve roots block guided by ultrasound，while group C(n = 40) took traditional anaesthesia，in- terscalene brachial plexus block. The onset time of anesthesia，completed time of sensory block，dia­phragmatic anesthesia degree were compared，adverse reactions and comprehensive esthesia were observed and compared. Results Group U had obviously sia block，the completed time of anesthesia， completed time of sensory block than that in group C(P <0. 05) . Compared with group C, the rate of diaphragmatic paralysis in lower (P < 0. 05 ) . The anesthesia effect of group U was better ( P < 0. 05 ) . Conclusion Ultra­sound-guided C5_6nerve roots block can shorten anesthesia time， and strengthen anesthesia efficacy for manual reduction of shoulder joint dislocation，and reduce adverse reactions.

KEY WORDS： ultrasound; nerve roots; senile patients ; shoulder joint dislocation ； manual reduction

老年患者发生肩关节脱位通常会选择手法复 位，但该方法产生的疼痛较大，需要选择合理的麻 醉方案[1 _2]。丙泊酚对患者的呼吸系统、循环系统 有较强的抑制作用，而老年患者心肺功能较差，麻 醉风险较大。本研究观察小剂量局麻药行超声引

收稿日期

evenl

satisf

shorte

group

导下C5、6神经根阻滞的麻醉效果，现报告如下。

11.1

资料与方法

一般资料

选取本科2017年8月一2018年2月因肩关

：2018 -03 -25

录用日期

：2018 -06 -03

• 68 •实用临床医药杂志

第22卷

节脱位需急诊手法复位的老年患者80例，年龄

变）。③记录患者对麻醉效果的满意度[5]:优： 完全无痛，不需要辅用镇静镇痛药，患者安静; 良：牵拉肩关节时患者诉不适或疼痛感，需辅用 镇痛药；差：阻滞不全，除需辅用镇痛药外，还需

追加局麻药或改全麻。④麻醉前、麻醉后30 mi 使用M超测量所有患者患侧用力呼吸时膈肌移 动度（以膈穹窿顶点为最高点），比较膈肌麻痹情 况（与麻醉前比较，膈肌移动度降低^25%诊断 为膈肌部分麻痹，膈肌移动度降低^75%、膈肌无 60 ~75岁，性别不限，ASAn ~ 12

级，无神经感觉

异常史、颈部畸形、精神疾病史、局麻药过敏史以

及严重心脑血管疾病史。随机分为U组和C组。 组患者的年龄、性别、身高、体质量、ASA分级及 患侧比较，差异均无统计学意义（P患者或其家属的知情同意。

表1 >0.05)。见

表1。本研究经院医学伦理委员会批准，并取得

2组患者一般资料比较（*±s)

一般资料U 组（n^40)C 组（二40)年龄/岁55.5 ±8.352.6±7.2性别/例男

12女

身高/cm164.9 ±4.91814164.1±5.116体ASA质量/kg分级mn62.0 ±7.2级

3060.7±5.2级

10328患侧

左

2118右

19221.2

方法

所有患者入室后监测心率（HR)、无创血压

(NIBP)、血氧饱和度（SP〇2 )、心电图（ECG)，予

以面罩吸氧，流量3 L/min。体位均为头高足低，

头偏向对侧。

U组：采用高频超声沿胸锁乳突肌外侧缘由 锁骨头起逐渐向乳突纵向扫描，定位C7横突。C7 横突超声图像为前结节很小或缺如，后结节较平 坦，C7神经根位于横突后结节与椎动脉起始段 之间，且神经根部与椎体长轴的夹角较大，走行较 为平直。向头端逐渐扫描，根据前后结节的位置 分别确定C6神经根（横突前结节一般最大、最突 出）、C5神经根（横突前结节以穹窿型居多）[3]。 局部消毒，采用平面内穿刺技术，使用20 G静脉 穿刺针分别沿颈椎后结节于C5、C6神经根的基底 部避开血管注射0.375%罗哌卡因3 mL。

C组：以前、中斜角肌的肌间沟顶点为穿刺

点，以22 G穿刺针垂直刺入皮肤，出现异感后回 抽无血无液缓慢注射0. 375%罗哌卡因20 mL。1.3 观察指标

①记录麻醉操作时间、阻滞起效时间（疼痛 开始减轻的时间）、阻滞完善时间（疼痛完全消 失，可以手法复位的时间）。②阻滞完成后 30 mi采用针刺法测定肩关节区域的感觉阻滞效 果，分为3个等级[4]，即阻滞完全(无感觉）、阻滞 不全(触觉存在，痛觉消失）、没有阻滞（感觉未改

运动或呈矛盾运动诊断为膈肌完全麻痹[6])。⑤ 观察声音嘶哑、霍纳综合征、局麻药中毒等不良反 应的发生情况。

1.4

统计学处理

采用SPSS 20. 0统计软件处理数据资料。计 量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料 比较行卡方检验，

P <0.05为差异有统计学意义。

2

结果

U组麻醉操作完成的时间、阻滞起效时间及 阻滞完善时间显著短于C组（P <0.05)。见表2。U组麻醉的感觉阻滞效果以及麻醉效果满意 度显著优于C组（P <0.05)。U组部分性和完全 性膈肌麻痹的发生率显著低于C组（P <0. 05)。 见表3。C组有4例在神经阻滞后20 mi内出现 声音嘶哑，但无呼吸困难，未做特殊处理，5例出 现霍纳氏综合征。2组患者均未发生局麻药中毒

等不良反应。

表2 2组麻醉操作时间、阻滞起效时间 及阻滞完善时间比较(*±s)

组

n麻醉操作时间阻滞起效时间阻滞完善时间UC组40 6.2±0.7*组40 13.5±1.2

38..4±0.6*6 ±0.516.0±1.5.3 ±0.8

与C组比较，*P<0.05„

表3 2组感觉阻滞效果、麻醉效果满意度

及膈肌麻痹程度的比较

组别 n

感觉阻滞效果

麻醉效果满意度 膈肌麻痹程度

U完全不全无效

优 良差

部分完全

C组组 404039 *31 ”9 0

039 *31 19 *0 0

256 *1*6

与C组比较，*P<0.05。3

讨论

肩关节手法复位需要足够的肌松和完善的镇 痛[]，而支配肩关节区域的神经是由C5、C6神经 发出[]，既往麻醉的选择通常为肌间沟臂丛神经

第15期王琦等：超声引导神经根阻滞在老年患者肩关节脱位手法复位中的应用效果• 69 •

阻滞，但是肩关节脱位患者因肩部疼痛及体表标 志不清楚等原因，盲探穿刺寻找异感比较困难，给 患者造成了一定的痛苦；同时，肌间沟臂丛神经 阻滞通常采用较大剂量的麻醉药，会阻滞膈神经， 引起膈肌麻痹，导致患者呼吸困难，同时伴有限制 性通气功能障碍，而膈肌麻痹可分为短暂性和永

久性[9]。Kaufman等[1°]报道了因肌间沟臂丛神 经阻滞引起永久性膈肌麻痹的案例。

随着超声技术的进步，麻醉医师已经能够在 活量降低30%

，通气量下降

20%，但由于对侧膈

肌的代偿作用，大部分患者常只发生部分膈肌麻 痹，无呼吸困难等症状；小部分患者会发生低通 气、浅快呼吸及腹部反常运动。参考文献

[1 ] Szyluk K J, Jasinski A, Mielnik M, et al. Incidence of Postt­

raumatic Shoulder Dislocation in Poland[J]. Med Sci Monit， 2016, 25(22) ： 3967 -3974.[2] 李法印，张先龙，李金玉.右美托咪定复合小剂量氯胺酮

在老年患者肩关节脱位手法复位手术中的应用[J].中国 超声下清楚地分辨出神经所处的位置及深度，并 能准确地完成相关神经的阻滞，提高了麻醉操作 的精确度[11]。本研究中，作者根据颈椎横突在超 声影像中的解剖首先定位定位C7, C7 @突超声 显像前结节很小或缺如，逐渐向上寻找C5和

C6

神经根。颈椎横突每侧有前后2根，前根自椎体 侧方发出后终于前结节，后根向外终于后结节，其 位于前结节的后外侧，在外侧前后根由肋横突板 相连。结节间连合的宽度随椎体序数增加而逐渐 增宽，横突前结节逐渐前移[12]。本研究发现，通 过超声引导将穿刺针沿颈椎后结节向C5和C6神 经根周围注入少量的局麻药，能产生快速有效的 阻滞作用，感觉阻滞完全成功率高达97.5%，并且 麻醉操作时间明显缩短，Boussuges优于传统盲探穿刺方法。

等[1]通过对患者平静呼吸、Sniff 试验、用力呼吸时膈肌移动度的测量发现，患者用 力呼吸时膈肌的移动度明显高于Sniff试验时测 得的膈肌移动度，而膈肌移动度的增大可以降低 测量所致的误差。本研究选择患者患侧用力呼吸 时膈肌移动度来更加准确地评估膈肌麻痹情况。 由于膈神经主要源于C3 ~C5神经根的前支，所以

行

C5神经根阻滞时，同样可能会阻滞膈神经。有

研究[1]表明，使用〇. 5%罗哌卡因20 mL行肌间 沟臂丛阻滞，可100%阻滞膈神经，应用10 mL时 也有93. 3%的患者发生膈神经麻痹，而使用5 mL 仅有45%患者出现膈神经麻痹。研究[15]发现， 通过M超测量麻醉侧膈肌运动幅度具有准确、方

便、快捷、重复性高等特点。本研究发现肌间沟组 患者部分性和完全性膈神经麻痹的发生率明显高 于超声组，分析原因可能是部分患者C5和C6神 经根可以分出副膈神经支配膈肌运动[16]。本研 究通过颈椎横突向C5和C6神经根注入3 mL的 罗哌卡因，由于剂量较小，对

C3 ~ C5神经根前支

发出的膈神经分支会出现阻滞不全，同时也无法 向下扩散阻滞副膈神经。有报道单侧膈肌麻痹肺

[3] 现Casati A, 代医学杂志，2016, 21(22) : 133 -135.

domized comparison bet^veen ultrasound and nerve stimulation Danelli G, Baciarello M, et al. A prospective, ran­

guidance for multiple [4] 王[]术中定位的应用中国脊柱脊髓杂志，峰.，Anesthesiology张佐伦，袁泽，injection 农2007, ，等.106(5) :axillary brachial 颈椎横突 992-996.plexus block前结节解剖观测和

[] 204 -206.2001，11(4): 郭玲，柳兆芳.超声引导下一点法与多点法腋路臂丛阻

滞的临床效果比较[J].[6] Petrar S D，2013, 7(21) ： 9772-9773.

中华临床医师杂志：电子版， matic versus infraclavicular brachial plexus blockade paralysis Seltenrich Mfollowing E, ultrasound-guided Head S J, et al. Hemidiaphrag-

supraclavicular clinical trial[ J]. ： a randomized [7] 李-138.Reg Anesth Pain Med, 2015 , 40(2) ： 133 敏彩，杨全福.盐酸氯普鲁卡因在臂丛神经阻滞肩关

节脱位急诊手法整复中的应用[].中国医师进修杂志，[8] 2013, 36(27) 周玉弟，姜慧丽： 49 -51. ，汤洋，等.超声引导下选择性颈神经根 阻志，滞在肩关节镜术后镇痛中[9]

鲍痹秀2017, 33(12) 的霞研，究丰进浩展荣[，J王： 1167 -1170.的应用[].临床麻醉学杂

].祥医和学.综锁述骨，上217, 臂丛神23(14) 经阻滞与： 2膈8肌 麻 [10] Kaufman M2883.

-

ment of permanent diaphragm paralysis ater interscalene nerve R, Elkwood A I, Rose M I, et al. Surgical treat­

block for [H]杨(2) ：shoulder surgery [ J ]. Anesthesiology， 2013， 119 法林 484 -487.颈译丛，阻谢滞红的，效沈果江研，等究.[关]于.超医声学引研导究下杂一志点，法2015, 或三点

[12] Renes S H，(2)： 39 -42.

44 fective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ul­van Geffen G J，Rettig H C , et al. Minimum ef­

trasound-guided block at root C7 with assessment of pulmonary function [J]. [13] Bousuges A，534.

Reg Anesth Pain Med，2010，35(6) ： 529 - by m-mode ultrasonography Gole Y，Blanc P. ： methodsDiaphragmatic motion studied

， reproducibility， and [14 ] Sinha S Knormal values[ J]. local guided interscalene block at the cricoid level does not re- duce anesthetic ， Abrams J HChest J, 2009，135 (2) ： 391 -400.volume ， from Barnett J T20 to ， 10 et al. mL Decreasing the

for ultrasound- the incidence of hemidiaphragmatic [15]Pain Med, 2011, 36(1) 黄娟娟，胡焕盛，安：小 17-20.paresis [ J ]. Reg Anesth凤，等.同一剂量不同容量罗哌因Testa A，[]超•声临引床导麻肌醉间学沟杂臂志丛，2015, 31(12神经阻滞对)：膈 肌1175 -1179.移动度的影响

[16]

assessment Soldati G，Giannuzzi R， et al. Ultrasound M-mode

scanning 2011, 37(1) in of healthy diaphragmatic kinetics by anterior transverse ： 44 -45.

subjects [ J ]. Ultrasound Med Biol，卡