地区代码：_____________ 学科代码：_____________ 编号：________________
中 小资
学 教 师 格 评 审 word完美整理版 专 业申 报
技 术表
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姓 名： 单 位 名 称： 申 报 评 审 学 科： 拟评审专业技术资格：
填表日期 年 月 日
江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制
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填 表 说 明
1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式三份，中级专业技术资格一式二份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。
2．“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。
3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。
4．按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。
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一、基 本 情 况
姓 名 身 份 证 号 码 取得教师资格 时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 班 主 任 工作年限 级与学科 现所教年 技术资格 务及聘任时间 拟评审专业 类型 破格 工作年月 现任专业技术职参 加 龄 幼儿园 年 小学 年 教 中学 年 性 别 民 族 出生年月 参加学术团体及在处团体中任职情况 社会兼职情况 word完美整理版
励、奖荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 备注 范文范例 学习指导 处分：无 word完美整理版
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二、学习、工作经历
1．学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）
学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕（肄）业及时间 学历情况 起止时间
2．工作经历（教学工作经历）
在何单位部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 word完美整理版
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三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况
起止年月 学习内容 组织单位 学习地点 备注 注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等情况
四、计算机及专业考试或考核情况
时 间 组织单位 科 目 成绩 合格证书编号 备 注 注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。
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单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见： 审核人签字：_____________
年 月 日
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五、任现职以来完成教学工作情况
任教学科 起止年月 任教学校 或授课名称 级及人数 时 总课时 果 授课对象、年 周课学 年 成绩、效 word完美整理版
范文范例 学习指导 任现职期间平均周课时 课时。 审核人签字：____________ 教务部门盖章 年 月 日 注：按学年逐年填写。授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。
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六、任现职以来教学主要业绩成果
在何范围交流、 时间 名称或内容提要 示范、观摩 获奖情况 组织单位
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注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情
况。
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七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况
起止年月 任职班级或担任职务 工作内容 效果、成绩 注：包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。
八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况
课外活动和综合 起止年月 实践活动内容 人数 活动次数 参加 一学期 活动中承担的任务 效果、成绩 九、任现职以来指导青年教师情况
起止年月 对象 人数 项目、课题和形式 效果、成绩 word完美整理版
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十、任现职以来教研、科研主要业绩成果
刊物、出版单位 日期 论著（报告、课题）标题 （学术会议）名称 立项）单位 主办（或课题本人承担情况 注：本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。
单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见： 审核人签字：_____________ 年 月 日
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十一、任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等） word完美整理版
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范文范例 学习指导 本人签名：______________________ 年 月 日 word完美整理版
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十二、任现职以来考核情况
年份 年 度 ︵ 任 期 ︶ 考 核 情 况 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注 word完美整理版
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注：本页由人事部门依据档案记录填写。
填表人签字：
十三、群众测评及组织意见
群 参加人数 同意人数 不同意人数 弃权人数 众 测 群众测评召集人签名： 年 月 日 评 word完美整理版
范文范例 学习指导 ︵任现职以来思想品德、职业道、 履行职责、业务水平等︶ 单位盖章 年 月 日 word完美整理版
范文范例 学习指导 主管部门意见 盖 章 年 月 日 意 负责人签字： 盖 章 年 月 日 见 word完美整理版
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十四、评审、审批意见
实到人应到人数 数 评议组组长签字： 年 月
日 实到人应到人数 数 票 赞成 票 反对 票 弃权 票 赞成 票 反对 票 弃权 专业︵学科︶ 评议组意见 经评审，该同志 具备 专业评审委员会评审意见（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 word完美整理版
范文范例 学习指导 省、市、县或相应职称主管部门审批意见 word完美整理版
备 注 范文范例 学习指导
注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”
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