中国节能行业生产型企业信用等级
评价
参评申报书
（企业名称） 年 月 日
承 诺 书
（企业名称）自愿申请参加行业信用评价。承诺所提供的资料及各种信息均真实、准确、合法、有效，不存在重大遗漏和虚假信息，不会对本次评价工作产生误导性影响！否则，本公司愿意承担相应后果。
企业法人（签章）： 企业公章：
时间：
填表说明
1. 不可更改表格的顺序和结构，预留空格不够时可增加表格行数； 2. 所有表格均需同时提供电子版和书面文件，书面文件请按清单顺序装订并加盖公章；数字精确到小数点后两位；
3. 本表所填内容分为企业和项目两个层次，企业统计时间为近三年。
4. 本表统计时间结点为20xx年xx月xx日
企业联系人基本信息
联系人姓名 联系电话 传 真 邮 箱 职务 移动电话
财务指标
计算数值 序号 财务指标 201 年 资产负债率（%） 现金流动负2 债比率（%） 3 速动比率（%） 201 年 201 年 （负债总额/资产总额）*100% （年经营现金净注入/年未流动负债） *100% （流动资产－存货）/流动负债*100% （计算公式） 备注 1
4 流动比率（%） 利息保障倍数 总资产周转率（%） （流动资产/流动负债）*100% EBIT/（计入账务费用的利息支出+资本化利息） （营业收入净额/平 5 EBIT＝利润总额+列入账务 6 均资产总额）*100% （当期销售净收入 - 当期7 应收账款周转率（%） （营业收入净额/平现销收入）/ 均应收账款余额）[（期初应收账*100% 款余额 + 期末应收账款余额）/2)] 8 流动资产周转率（%） 净资产收益率（%） 营业收入利润率（%） 总资产报酬率（%） 总资产增长率（%） 最近三年营13 业收入平均增长率（%） （营业收入净额/平 均流动资产总额） *100% （净利润/年初末平上市企业用年均净资产）*100% 末数 （利润总额/营业收入净额）*100% 产总额）*100% （年末总资产-年初 资产总额）/年初总 资产*100 [（年末营业收入总额/三年前年营业收入总额）（1/3）-∧9 10 11 EBIT/年初末平均资上市企业用年末数 12 1]*100%
最近三年营14 业利润平均增长率（%） 15 资本保值增值率（%） [(年末利润总额/三年前年未利润总额）（1/3）-∧ 1]*100% （年末所有者权益/年初所有者权益） *100% 注：以上计算公式中数据应出自会计师事务所审计报告。
关联企业
地址 成立日期 注册资本（万元） 法定代表人 隶属关系 电话 名 称 说明：隶属关系指子公司、分公司、参股企业，子公司和参股企业同时注明持股比例
股东构成
股东名称 注册地址 法定代表人 出资额 （万元） 出资比例 （％） 出资形式 说明：自然人股东不填注册地址及法定代表人
高级管理人员情况
职务 董事长 总经理 副总经理 本企业主管节能工作的负责人 预留空格不够时可增加表格行数
姓名 学历 行业管理经验 请说明从事节能管理方面的经验及年限 人员构成情况
企业在册职工 总数 人 高级职称 人
中级职称 主要技术人员、关键岗位人员高级职称及以上取得 人 % 本科及以上学历 企业研究人员从事相关行业研究管理工作年限 人 年
企业近三年参加社会公益活动情况表
1. 2. 公益活动名称 时间 主办单位 捐赠金额（万元） 预留空格不够时可增加表格行数或另行提供清单
近三年节能项目清单
序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 项目名称 开工时间 竣工时间 合同能源年限 财政奖励补贴 管理形式 技术提供 节能量 主要贷款银行 近三年内成功实施节能项目投资额 （ ） 亿 说明：如企业节能项目较多，可不填此表格，单独附材料。
近三年内成功实施节能项目数量（ ）个
企业信用状况自评内容
序号 自评项目 企业品质 1. 法人治理结构（公司章程和公司机构组织体系） 治理结构完善、权责清晰 治理结构完善、权责分配存在缺陷 治理结构存在缺陷 选项 企业对员工信用情况表 1. 2. 3. 4. 5. 是否按规定成立了职工工会 近三年对从事有毒有害岗位工作的员工，是否提供符合国家规定的劳动保护措施 企业为员工提供的劳动场所和工作条件是否符合国家有关安全规定 是否及时足额发放职工工资、奖金和其他报酬，没有无故迟延或克扣行为并按国家规定 为职工按时、足额交缴各种劳动保险 企业管理者节能职责情况表 1. 2. 3. 是否能够贯彻国家、地方、行业主管部门的有关节能方针政策法规和标准 是否能够实现公司能源节约的基本任务，统筹、综合、协调、管理公司的各项节能工作 是否能够组织制定节能宣传和培训规划并组织实施 是否能够组织审定公司年度各类能源消耗指标和节能指标 是否能够会同有关部门开发、推广、应用节能新技术、新工艺、新设备、新材料，总结交流节能技术和经验 是否能够对耗能设备加强管理，以保证设备经常处于合理用能的状况下运行，防止跑、冒、滴、漏 企业经管管理情况表 1. 质量管理 体系 因产品质量不合格造成质量事故 《质量诚信手册》 收到质量问题整改指令书次数 无 一般质量事故 重大质量事故 有 《诚信手册》某种产品被暂停防伪打印 《诚信手册》被吊销 0次 1次 2次 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 4. 5. 是 否 6. 是 否
2. 3. 4. 安全管理 体系 环境管理 体系 能源管理 体系 产品在监督抽检或质量复试检测不合格次数 近三年安全事故数 环境违规违法行为扣分 能源管理体系认证情况 2017年能源管理相关培训情况(次） 企业的市场竞争力 0次 1次 2次 0 ＞0 （）次 已认证 正在进行 未开展 ≥8 ≥5 ≥3 ≥1 0 1. 技术开发能生产设备 全自动流水线 半自动流水线 力 手工操作生产线 企业关联的项目业主、合作方和政府信用情况表 地方政府节能主管部门评价 客户满意度调查 节能效果是否达到预期的节能目标 节能产品质量 合同纠纷情况 售后服务情况 优秀 良好 一般 不好 达到节能量要求且运行稳定 达到节能量要求但运行不稳定 未达到节能量要求 满意 基本满意 一般 采用劣质材料 无 有（）次纠纷 一般 不满意 满意 基本满意 % 1. 2. 3. 4. 近三年合同履约率 都为AAA级 80%AA级 主要供应商综合信用等级 60%A级 80%B级 企业社会责任情况表 是 否 是（）次 否 最近一个经营年度曾因参与社会公益受到媒体或政府机关表扬 企业近三年内有无劳资纠纷、劳动合同、福利待遇2. 等问题受到相关处罚或不利裁判 1. 其他自评项目 1. 是否有不偿还现金、转移有效资产导致资金流失的违法行为； 是 否 是 否 2. 是否存在被政府通报的商业行贿行为历史； 是否被有关机关或行业协会认定，采取不正当手段恶性竞争，严重损害行业或同行声誉、利益的； 3. 是 否 4. 是否存在资质申报材料造假或项目造假； 5. 是否在贷款、担保等融资活动中出现重大失信行为的； 企业能源管理能力 是 否 是 否
1. 2. 3.
是否设立能源管理岗位并由专人负责 是否建立健全节能激励约束机制并安排节能奖励资金，奖励在节能管理、节能发明创造 开展节能宣传教育、节能培训工作 是 否 是 否 是 否 注：请在所选项前打√
本次信用评价所需证照等资料清单（复印件请按顺序提供并加盖公章）
1. 营业执照副本
2. 税务登记证副本（有的请提供，含国税和地税；） 3. 组织机构代码证副本（有的请提供） 4. 高新技术企业证书
5. 企业介绍（包括公司章程；公司治理结构（管理层、组织机构的设置情况
并简要说明各部门职责）；人力资源管理（人员构成情况：简要介绍公司高管基本情况、员工培训情况及已培训人员占比）；公司诚信文化守则及刊物出版、活动举办情况；企业发展的战略规划；财务管理制度的实施、执行及近三年年审情况如何；信用风险管理（公司在客户管理、合同管理两方面制定了哪些制度及执行情况如何；节能环保意识（公司在节能环保方面做了哪些工作，取得了哪些效果）、生产设备的先进性介绍、企业文化、相关节能项目说明；参与中国节能协会举办活动的情况（请提供相关证明） 6. 近三年年度财务审计报告（含资产负债表、损益表、现金流量表及各报表
附注、说明）
7. 质量管理体系认证证书、职业健康安全管理体系认证证书、环境管理体系
认证证书（需在有效期内）
8. 专利和专有技术、科研获奖、品牌荣誉证书及商标认证、企业所获表彰及
荣誉称号、项目获奖 9. 中国节能协会技术评价证书
10. 相关证明：近三年安全事故证明；环境违规违法行为证明；招标投标违法
记录证明；银行授信额度证明；当前担保企业信用等级；当前银行信贷评级；工商信用记录；税务信用记录；安监信用记录；质监信用记录；社会保障信用证明
11. 近三年司法诉讼材料（判决书及其他说明） 12. 行政处罚情况说明（无处罚请说明并加盖公章） 13. 公益活动证明复印件
14. 企业信用报告（由当地有业务来往银行提供）； 15. 质量诚信手册
16. 各管理制度体系目录：包括企业管理制度；人力资源管理制度；（项目）合
同管理制度体系（包括哪些）；风险评价制度；财务管理制度；质量、安全和职业道德系统制度体系；人事管理制度；各级员工培训制度及职业健康安全管理制度、环境管理制度目录等
17. 纳入国家、部委、行业推广目录的节能技术清单
18. 关于产品质量事故的说明（事故等级、收到质量问题整改指令书次数、产
品在监督抽检或质量复试检测不合格次数；无事故请说明并加盖公章） 19. 在本清单明细外，其他能补充反映和增强其信用评价的辅助资料
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