姓名 所属学院 本栏目信息由学生填写 开课学年学期 性别 班级 补修学年学期 学 号 修读模式 （在对应的方格中打“√”） 其他 跟班修读 自修+教师指导 开课院系填写 上课时间 任课/指导教师 申请理由 （在对应的方格中打“√”） 转专业 转学（入） 休（复）学 学生所属院系填写 补修课程名称 跟读班级 本栏目信息由学生所属学院和开课学院填写 开课 学院 意见 签名（公章）： 年 月 日 学生 所属 学院 意见 签名（公章）： 年 月 日 教务处 意见 签名（公章）： 年 月 日 注：此表一式五份，教务处、开课学院、任课（指导）教师、学生所在学院和学生本人各一份。
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