项目名称 分项工程名称 回弹仪型号 测区 1 2 3 回弹仪编号 4 5 6 合同段 构件名称 率定值 7 8 9 10 施工单位 测试单位 11 12 13 14 测试角度：水平、向上、向下 测试面状态：侧面、表面、底面、风面、潮湿、光洁、粗糙 15 16 测试日期 有效均值 碳化深度 推算强度 N (mm) (MPa) 自检意见： 试验
记录 计算 监理意见： 复核 质检负责人 项目主管
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