体检表
2024-06-09
来源:好走旅游网
体检表 姓 名 民 族 现住所 既往病史 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 年龄 婚否 性别 籍贯 联系方式 一寸 照片 矫正 右:矫正度数 裸眼 右: 视力 视力 左:矫正度数 左: 眼 色 彩色图案及彩色数码检查: 觉 色觉检查图名称: 检 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 科 查 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼 病 血 压 /mmHg 心脏及血管 内 营养状况 神经系统 呼吸系统 肝 脾 肾 科 腹部器官 其 它 外 科 耳鼻喉 皮 肤 脊 柱 颈 部 听 力 嗅 觉 面 部 四 肢 其 它 右耳 米 关节 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 医师意见: 签名: 左耳 米 耳鼻咽喉 是否 口唇 腭 腔牙 齿 (齿缺失 ) 口吃 科 其 它 胸部透视 化 验 心电图 肝功: 医师签名: 医师意见签名: 医师意见签名: 体检结论: 主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) 说明:1、“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论,并简单说明原因。
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