运用PDCA提高电子病历管理水平和增强其科研价值

中国医学工程

China Medical Engineering

Vol.20 No.9 Sep，2012

经验交流・ ・

运用PDCA提高电子病历管理水平和增强其科研价值

吴旻峰，向 薇

(南充市中心医院，四川 南充 637000)

摘要:本文简要介绍了目前电子病历管理的现状，就目前存在的不足，着重阐述了如何利用PDCA法解决电子病历管理过

程中容易出现的漏洞，提高电子病历的管理水平，提供更加方便和完善的数据共享系统，增强其科研价值。 关键词: PDCA；电子病历；科研价值 中图分类号:R 197.324 文献标识码:B 随着计算机数据库与网络技术的发展，在信息化爆炸的当今社会，电子病历应运而生，并逐渐开始取代手写病历。2010年4月1日，我国《电子病历基本规范(试行)》正式实施，这标志着电子病历的合法地位得以确认。电子病历是目前医院医疗信息向无纸化发展的关键。相对于纸质版的病历，电子病历具有信息查找便捷、信息传输更及时、书写更方便、病历防篡改功能更有保障、更便于医院管理等优势[1]，这些都是电子病历在科教研为一体的医院得到推广的原因。 作为临床信息的交汇总集，电子病历不仅直接面向病人的医疗护理，医疗保健的质量评估，还是管理和计划的支持，更是研究和教育的重要临床资料。因此电子病历的管理显得尤为重要。尤其对于目标为建设集医疗、教学、科研和预防为一体的三级甲等医院，建设电子病历系统的首要目标就是科研应用，即所有电子病历数据必须能够服务于全院各临床部门的科研需要。电子病历的应用为科研提供了便利。然而，病案信息的真实性、客观性及准确性令人担忧，患者的权益受到挑战，同时也不利于青年医师的培养，不利于医院文化的传承，更主要的是电子病历的系统建立耗费资金较多[1]，尤其是当前我国电子病历的安全形势不容乐观。这里既有技术因素,又有管理和法规方面的因素。管理上普遍缺乏安全意识；电子病历管理体制尚不健全,在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确[2]。

那么如何才能做到临床数据尽量的客观化、规范化，并为今后的“数据挖掘”、“知识发现”等的科学研究工作打下坚实的基础呢？这就需要我们加强电子病历的管理，质量管理是电子病历管理的核心。

PDCA理论是美国质量管理专家戴(Edwards Deming)博士于20世纪50年代初提出的质量管理工作循环，又称“戴明环”，最早被应用于企业管理，是被管理界公认为有效的管理方法之一。作为一种科学的管理方法，PDCA循环适合于各项管理工作和管理的各个环节[3]。那么，我们试图将PDCA这种成功的管理方法运用到电子病历的质量管理中，来提高电子病历的质量管理。

PDCA是英语的Plan(计划)，Do(行)，Check(检查)和Action(处理)四个词的缩写。应用到电子病历质量管理上PDCA循环法大体可分为4个阶段：

计划阶段：了解目前各家医院应用电子病历的现状，调查应用过程中存在的问题。分析并找出影响电子病历质量的主要因素，制定改进计划和具体措施并预计其结果。目前各家医院在应用电子病历过程中出现的问题主要表现在电子病历的模板信息不够全面。比如门诊患者的家族史、过敏史等信息缺失，人为篡改病历造成医疗信息的不准确，病案书写不及时，电子病历系统界面复杂，给医务工作者增加额外的工作量等。因此在计划阶段就务必针对目前存在的问题做出相应的措施，建立和选择更完善的电子病历系统。

执行阶段：执行计划，认真组织实施。将计划阶段做出的各

收稿日期:2012-07-28

项措施自上向下推行，克服各种阻力，逐步实施，力争选择最优电子病历系统，以解决计划阶段分析得出的问题。 检查阶段：在电子病历系统试用一阶段后，通过调查临床工作者和科研工作者，反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节[4]，通过此环节了解目前电子病历系统存在的问题，检查系统存在的问题与不足及计划执行情况和结果，并与预期目标进行对比分析。通过监督、反馈,及时纠正环节质量中存在的问题，纠正制度执行过程中存在的偏差，从而督促临床科室认真执行核心制度，确保诊疗行为的规范性，保证医疗质量和安全。

总结处理阶段：总结检查结果，把经验制成文本，可纳入标准化的管理条款中，以巩固提高质量。提出尚未解决的问题，把没有解决的质量问题纳入新的质量问题，进入下一个PDCA循环[5]。

如此，PDCA 循环法 4个阶段环环紧扣，紧紧围绕着提高电子病历质量目标开展，在不断完善的电子病历系统的同时，电子病历的质量也随着循环监管得到提高，从而得到更全面更准确的临床数据库。据统计80%的临床科研基础数据来自住院病历。因此，通过PDCA循环管理法可以达到提高科研价值这一目标。每循环 1 次都有一定程度的提高，在不断的循环往复中每次一些新的问题都将被发现并得到提高，从而促进电子病历管理质量水平一步一个台阶向前推进，最终达到增强其科研价值的目标。

针对如何加强医院电子病历管理，郭慧波[6]进行初步探讨，提出应建立和落实严格的病历书写制度、加强病历全过程质控、控制拷贝量，并减少实质性错误和书写差错的修正痕迹、提高医护人员的责任意识和保密意识等措施。王奕等[7]也根据复旦大学附属肿瘤医院电子病历成功的应用经验，总结出在管理和技术方面的4个要素(管理要素、目标导向要素、技术要素及价值要素)来有效的保证了医院电子病历系统的成功应用。而这些管理要素和措施无不体现在也都包含在PDCA管理法中，因此，系统的PDCA循环管理法具有“大环带小环，阶梯式的上升，科学管理方法的综合应用”的特点[8]，能促使电子病历的管理逐渐在实践中走向更科学的管理，建立更完善的管理系统，提高电子病历的管理水平，使数据库更加完善和真实，更加便于数据的提取和共享，增强其科研价值。参 考 文 献

[1] 李国栋,张俊梅,顾妍霞.正确认识电子病历[C].中国医院协

会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集,2010:222-224.

[2] 陈金雄.电子病历应用的四个关键问题[J].计算机世

界,2005:C14.

[3] 王平,卢岩,徐朝艳,等.PDCA循环在我国护理领域应用的进

展[J].解放军护理杂志，2003,20(4):47-49.

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第20卷第9期 2012年9月

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[1] 李景波,郭继卫,姬军生.等.我院病历全面质量管理的构想与

实践[J].中华医院管理杂志,2008,24(4):217-219.

[2] 刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨[J].

中国病案,2005,6(3):4-6.

[3] 郭慧波.如何加强电子病历管理[J].档案管理,190:87.

[4] 王奕,夏川江.电子病历成功应用的要素[J].微型电脑应

用,2010,26(4):21-23.

[5] 许乐.PDCA循环法在消毒灭菌质量管理中的应用[J].中华医院

感染学杂志，2005,15(1):65.

EBN的临床实践及应用体会

石慧凤1，祁学军1，杨丽娜2

经验交流・ ・

(1.西安市计划生育服务中心，陕西 西安 710003；2.陕西省人民医院，陕西 西安710068)

摘要:循证护理(EBN)为护士提供更加个性化，更加有效，最新型的护理。循证护理是随着循证医学的产生与发展而出现的，

循证护理通过正确、合适的应用临床医学经验和医学科研成果，使护理人员在护理活动过程中运用更好的护理技术及方法，获得更好的护理结果。循证临床实践(EBP)是循证护理(EBN)指导下的实践活动。它包括两个方面：一是指临床应用实践，是指整合病人主、客观资料与科学研究证据为最佳状态，在实践中不断发现不足，进一步完善循证研究。二是指证据研究实践，即系统评价的过程，是在全面搜集所有相关临床试验研究基础上，通过科学方法进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更可靠的分析结果，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导临床的过程。 关键词:循证护理(EBN)；临床实践；应用 中图分类号:R 472 文献标识码:B1 临床实践

1.1 EBN应用临床实践过程

通过对护理技术的循证研究，服务于临床，可促进护理技术水平的提高。如通过褥疮护理技术的循证研究，使我们改变了对褥疮临床护理知识的传统认识，以往对病人早期褥疮病症的传统护理为创部按摩以促进局部血液循环。但随着临床医学与护理的发展与研究，我们逐渐发现对患者创部的按摩，实际上会损害褥疮出的皮肤组织，并不可取，这就是护理循证应用于临床实践的结果。

护理循证应用于临床实践的过程具体为[1]：(1)寻找护理实践中的问题，将其特定化、结构化；(2)根据所遇到的问题进行文献检索以寻找理论依据；(3)对临床护理实践的提出的新的护理意见进行有效性与实用性的评价；(4)将拟定的新护理方法配合多人的护理经验及患者的真实需求，综合比较修正后确定新的护理方法；(5)临床上开始运用新的护理方法，并动态监测效果，总结发现新问题。

EBN将永远不是，也不会成为特定的模式，外在研究证据可为护士提供有用的信息，但决不能代替护士的临床专业技能和经验。护士据此来决定外在证据是否适用于每一个具体病人，如果适用，临床护士需要考虑怎样将证据用于临床护理决策。这充分体现了EBN可发展的特性[2]。1.2 护士应具备的护理循证素质

护士应具备的护理循证素质有：能再护理过程中发现问题并找出理论依据；能理解并接受新的研究成果；能快速接受新成果并能快速掌握加以运用；能较好的综合患者复杂的病情材料，很好的与患者沟通，明白患者的真实需求。如上所述，才能尽可能减少错误判断，为提出更佳的护理方案奠定坚实的基础[3]。

护士培养护理循证素质的具体过程为：(1)找出需要解决的临床问题。将病人相关要求转化为某一个或一系列明确的、有条理的问题。这就要求护士具有善于发现问题，归纳和整理问题的能力；(2)检阅相关文献，确立解决问题的证据；(3)应用最佳证据指导临床工作；(4)临床观察反馈，进一步提高证据质量。在应用证据的同时注意观察记录，为完善、发现新证据积累资料。2 病案分析

收稿日期:2012-07-10

现举一病案作分析：传统临床护理上，给予留置导尿管病人更换导尿管的频率是每1至2周更换一次。但长期累积的临床护理结果显示出如下问题，频繁更换导尿管不但增加了患者的痛苦，更重要的是会增加患者发生尿路感染的几率。这让我们意识到我们传统上惯用的对留置导尿管病人的护理方法存在不当之处。因此，针对上述问题我们提出疑问：给予留置导尿管病人更换导尿管最佳的间隔时间应为多少？通过广泛查阅相关文献后得知，(1)一般硅胶制的导尿管硬化现象多出现于3-4周以后；(2)导尿管完全可以在发生堵塞之后再更换。因此，频繁的更换导尿管不但增加了患者的痛苦，增加了患者发生尿路感染的几率，也同时增加了护理工作的工作量[4-5]。

3 讨论

上述病案中，通过科研认证，导尿管堵塞的发生往往存在很大的个体差异，患者尿液的pH值是影响尿液沉积的重要因素之一。pH值小于6.8的酸性尿液比pH值大于6.8的碱性尿液发生尿液沉积的几率高数10倍。所以我们提出新的对留置导尿管病人的护理方案为：酸性尿液患者的导尿管更换频率为2周左右，碱性尿液患者的导尿管更换频率为4周左右.以观察出导尿管出现结晶为更换标准。

参 考 文 献

[1] 胡雁,杨英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践[J].

中华护理杂志,2001,36(4):245-248.

[2] 徐惠霞,李娜,申延清.循证护理在实证护理中的临床应用[J].

青岛大学医学院学报,2007,43(6):562.

[3] 刘宁,王彬,李小,等.循证护理在神经外科临床护理中的应用

及意义[J].中华实用医药杂志,2005,5(7):78.

[4] Susan D,Moch RJ,Cronje JB,et al.Undergraduate Nursing Evidence-Based Practice Education: Envisioning the Role of Students[J].Journal of Professional Nursing,2010,26(1):5-13.

[5] 马国平,牟英君.循证护理在长期留置导尿患者护理中的应用

[J].菏泽医学专科学校学报,2006,18(1):63-64.

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