公立医院单病种费用结构分析及应用

公立医院单病种费用结构分析及应用

李乐波　林天乙

　　【摘　要】　以项目成本核算为基础的单病种付费制度改革，能够有效控制患者费用负担；同时，也能促使公立医院主动对照医保支付标准，分析病种费用结构，找出内部瓶颈、创新改进方法，提高有限医疗卫生资源的利用效率；促进社会效益与经济效益的双提升。

　　【关键词】　公立医院；项目成本；单病种；费用结构；分析；应用

　　中图分类号：Ｒ１９７３２２　　文献标志码：Ｂ　　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０１９．０２．０１４

ＳｔｒｕｃｔｕｒａｌＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＣｏｓｔｓｏｆＳｉｎｇｌｅＤｉｓｅａｓｅｉｎＰｕｂｌｉｃＨｏｓｐｉｔａｌｓ



ＬＩＬｅｂｏ，ＬＩＮＴｉａｎｙｉ　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｏｊｅｃｔｃｏｓｔａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｍｏｆｓｉｎｇｌｅ－ｄｉｓｅａｓｅｐａｙｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｃｏｎ

ｔｒｏｌｔｈｅｂｕｒｄｅｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ′ｅｘｐｅｎｓｅｓ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ，ｉｔｃａｎａｌｓｏｐｒｏｍｏｔｅｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｓｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅｏｆｄｉｓｅａｓｅｅｘｐｅｎｓｅｓｂｙａｃｔｉｖｅｌｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｐａｙｍｅｎｔｓｔａｎｄａｒｄｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｓｏａｓｔｏｆｉｎｄｏｕｔｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｌｂｏｔｔｌｅｎｅｃｋａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓ．Ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｍｅｔｈｏｄ，ｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｓｃａｎｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｌｉｍｉｔｅｄｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｎｄｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｄｕａｌｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｓｏｃｉａｌａｎｄｅｃｏｎｏｍｉｃｂｅｎｅｆｉｔｓ．

　　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＰｕｂｌｉｃＨｏｓｐｉｔａｌ；ＰｒｏｊｅｃｔＣｏｓｔ；Ｓｉｎｇｌｅ－ｄｉｓｅａｓｅ；ＣｏｓｔＳｔｒｕｃｔｕｒｅ；Ａｎａｌｙｓｉｓ；Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ

　　【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】　ＳｈａｏｘｉｎｇＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｈａｏｘｉｎｇＭａｔｅｒｎａｌａｎｄＣｈｉｌｄＣａｒｅＳｅｒｖｉｃｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｏｘｉｎｇ３１２０００，Ｃｈｉｎａ

　　目前，单病种付费制度改革正成为医保支付制

１］２］

度改革的主流方向之一［，以项目成本核算［为基

３］

标准，能够为医保付费标准制定础的单病种费用［

提供很好的参考依据，能够有效缓解老百姓反映较多的“看病贵”问题；同时，单病种付费制度的改革，也能促动公立医院主动对照付费标准，进一步分析本院病种费用结构，从而查漏补缺、对症下药，提高有限医疗卫生资源的利用效率，体现社会效益与经济效益的双提升。１　资料及方法

１．１　资料来源

　　Ｘ医院为某地市级三级甲等医院，服务规模相对较大，原始数据相对丰沛；相对于省部级医院，其内外部环境又相对独立、简单，便于对比分析；该地市已经试行１００种以上单病种付费制改革一年，为本研究提供了很好的实践基础；同时，该地市大型医

基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（２０１６ＫＹＢ３１２）；浙江省卫生经济学会资助课题；浙江省医院可持续发展华润三九研究基金项２０１５ＺＨＡ－ＨＲＳＪ２０８）；浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目一目（

类课题（２０１６ＺＨＡ－ＫＥＢ１０５）；浙江省医院可持续发展正大天晴研究项目重点项目（２０１７ＺＨＡ－ＺＤＴＱ１０３）；绍兴市哲学社会科学研究“十三五”规划２０１８年度重点课题（１３５３８０）

李乐波：绍兴市人民医院／／浙江大学绍兴医院　浙江绍兴　；绍兴市妇幼保健院　浙江绍兴　３１２０００３１２０００林天乙：华侨大学　福建泉州　３６２０２１通信作者：林天乙

院也普遍存在医疗资源相对紧张、医务人员忙闲不

均、患者“看病难、看病贵”等常见问题。本文选取

０１５—２０１７年相关数有代表性的该地市Ｘ医院２

据，对照医保单病种付费标准，进行较为深入地统计、解剖与对比分析，为进一步挖掘医疗服务的内在潜力、推进医院管理精细化提供实证案例与有益参考。１．２　研究方法１．２．１　占比分析法　利用Ｘ医院住院病历档案信

ＣＤ－１０息，根据该地市已确定的单病种类别，参照Ｉ

４］

分类码［对各科室近３年常见病种进行分类，获取各科室最常见病种目录清单，并找出最具代表性的常见病种作为本文研究对象。

５］

１．２．２　简单平均法　根据单病种临床路径［，剖析代表性病种费用结构，萃取并绘制单病种日均费用曲线，找出费用高峰期与低谷期。１．２．３　个别分析法　抽取代表性单病种中无并发症手术病例和典型的术后合并院内感染手术病例，进一步剖析日均住院费用中主要医疗服务项目费用结构组成，从中分析导致资源利用效率不高的薄弱环节，便于提出进一步改进的措施。１．２．４　统计学方法　以Ｘ医院２０１６年数据为对照组、２０１７年数据为实验组，统计学方法采用ＳＰＳＳ１３０软件包进行统计学分析，计量资料采用（ｘ±ｓ）珋

２

检验，计数资料采用检验，检验水准表示，采用ｔ

取α＝００５。

现代医院２０１９年２月第１９卷第２期　医院管理篇　ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌｓＦｅｂ２０１９Ｖｏｌ１９Ｎｏ２

１．３　指标口径

　　平均实际开放床位是指每日实际开放床位的平均数；平均医务人员数是指每日工作的医务人员平均数；平均日住院收入是指平均每日的住院医疗收入；平均日出院人数是指平均每日出院的人数；平均入院预约天数是指患者平均预约入院等待的天数，其

中急诊患者当日入院的按预约天数０ｄ计算；

平均住院天数是指患者平均在院天数，平均住院天数＝出院者占用总床日／出院人数；每住院人次收入是指每位住院患者的均次费用，每住院人次收入＝每床日收

费水平×平均住院天数＝（

住院收入／实际占用总床日）×平均住院天数。２　具体分析

２．１　获取最常见病种费用清单

公立医院病种类型多样，病情变化较快。例如，

按通俗名划分，

Ｘ医院２０１５—２０１７年，普外科最常见的前５个病种依次是急性阑尾炎、结节性甲状腺肿瘤、胆囊结石伴慢性胆囊炎、腹股沟斜疝、创伤性脾破裂，骨科依次是锁骨骨折、肱骨骨折、腰椎盘脱出、取出内固定装置、手开放性外伤，神经外科依次是脑出血、脑挫伤伴硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、脑恶性肿瘤，泌尿外科前５个病种是前列腺肥大、肾挫伤、膀胱炎、肾结石、输尿管结石，肿瘤科依次是结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、肝恶性肿瘤等。本文根据Ｘ医院病历档案信息，获取各科室最常见病种目录清单，由多到少进行排序，得出最常见的十大病种及数量分布情况。Ｘ医院Ｐ大科十大病种２０１５—２０１７年三年例数分布雷达图见图１。２．２　剖析最常见病种费用结构２．２．１　首先，选取Ｐ大科十大病种中排序第一位

的Ｌ病种，

调取Ｌ病种２０１５—２０１７年三年中对应的所有住院患者费用信息；其中，剔除资料不全等特殊原因而无确切费用信息的患者，为便于统计对比，２４ｈ内入出院的患者也未列入本次统计范畴，实际参与本次统计研究的病例共７１３２例；运用大数据信息技术，采用简单平均法获得Ｌ病种的平均费用

结构，绘制Ｌ病种平均费用结构图，

具体费用结构图见图２。其中，医疗收入具体包括床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入和其他住院收入等。２．２．２　其次，定量萃取并绘制Ｌ病种日均费用曲

线。根据Ｐ科室Ｌ病种日均费用曲线图，

可以发现，

Ｐ科室Ｌ病种第１天、第６天～第１２天的费用相对较低，第２天～第５天的费用相对较高。在此基础上，还可以进一步分析日均费用结构。Ｐ大科Ｌ病种日均费用曲线图见图３。

２０７

图１　Ｘ医院Ｐ大科十大病种２０１５—２０１７年三年例数分布雷达图

图２　Ｌ病种平均费用结构图

图３　Ｐ大科Ｌ病种日均费用曲线图

２．２．３　最后，剖析日均费用结构。分别抽取Ｌ病种典型的无并发症手术病例１和典型的术后合并院内感染的手术病例２，了解住院医疗收入中主要收入项目的组成结构。从病例１即典型的无并发症手术病例第１天的费用结构分析，

可以发现：第１天发生的费用依次是入院常规化验收入３７４元、检查收入２２１元、床位收入５５元、药品收入４９５３元等；而第

２～５天的费用集中在围手术期费用［６］

，主要为手术

收入、药品收入等，医疗收入相对集中、金额相对较高。从病例２即典型的术后合并院内感染的手术病例第６～１２天费用结构分析，可以发现：第６天～第

２０８

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１２天发生的主要费用依次是术后感染用药产生的药３２５６元、床位收入３８５元、康复出院前的化验品收入７

收入２９０元、日常康复治疗过程中产生的治疗收入２１０３元等。Ｌ病种典型病例费用结构图见图４。

初开始尝试实行了这３个方面的改革措施，并通过宣传、引导、考核等多个途径确保措施切实实施。４　应用结果

４．１　成效对比有可比性

　　实验组与对照组平均实际开放床位、平均医务人员数、平均日住院收入间差异均无统计学意义（Ｐ＞００５，见表１），期间除针对本项研究采取的局部调整措施外，未发生其他较大的政策变革。可见，Ｘ医院尝试实行这３个方面改革措施，２０１６年和２０１７年的前后成效对比具有可比性。

表１　两组数据可比性比较

（ｘ±ｓ）珋平均日住院收入／元注：病例１柱状图表示典型的无并发症手术病例第１天费用结构；病例２柱状图表示典型的术后合并院内感染手术病例第６～１２天费用结构

图４　Ｌ病种典型病例费用结构图

实验组组别天数ｄ）（平均实际开放床位／张平均医务人员数／人３６６５５０．２５±２２．４３５８０．１４±１６．８９８５５．５８±１６９．２１３６５５５０．７４±２０．９７５８０．０９±１５．４０８３３．２７±１５３．６９－－０．３０５１０．７６０４０．０４１８０．９６６７１．８６５８０．０６２５３　采取措施

　　针对第１天的费用结构，可考虑采取“预住院”方式，即择期手术患者的入院常规检查前移，待检查报告出具后正式入院；针对第６天以后的费用结构，可以考虑将患者转入康复病房，将相对稀缺的外科床位让给更急需的患者，转移节点结合患者实际病情和个体差异综合考虑；针对常见的简单病种考虑开设“一日病房”、“日间病房”。Ｘ医院于２０１７年

对照组检验统计量值Ｐ值４．２　应用成效对比明显

　　平均日出院人数、平均入院预约天数、平均住院实验组明显优于对天数、每住院人次收入４个指标，照组，差异有统计学意义，（Ｐ＜０．０５，见表２）。

表２　两组数据成效比较

组别

天数（天）

实验组对照组ｔ值Ｐ值

３６６３６５－－

出院人数（人）３１６２１２５８１５－－

平均日出院人数

（人）８６．４３±１５．１６７１．６８±１３．８０１３．７５４５０．００００

平均入院预约天数

（天）３．２７±１．８８５．５９±１．９１１４６．０６４５０．００００

平均住院天数

（天）５．９３±２．３５６．５６±２．４７３１．２３３２０．００００

每住院人次收入

（元）５０７３．６１±４９２．６５５４６６．２６±５１３．８６

９３．１９２２０．００００

５　讨论

５．１　区域内医疗卫生资源能得到更好的利用　　在不额外增加床位配置、医务力量等卫生资源投入的情况下，能够实施分级诊疗，区域内医疗卫生

７］资源已经可以实现进一步的合理化配置与利用［；

由此，公立医院“住院难”问题能够得到一定程度的缓解。

５．３　患者能够获得更为优质的医疗服务

　　在总体诊疗疗效未有较大影响、药占比负担未有较大影响的情况下，患者术前等待时间明显缩短，患者平均住院时间也相对缩短，患者住院次均费用负担明显下降。从而推动Ｘ医院整体患者满意度的提高，进一步促使Ｘ医院综合改革目标之———“看病难”问题得到一定程度缓解，公立医院综合改革成效得到一定程度的提升。

５．４　医务人员工作强度能得到相对缓解

　　通过科学分流患者，医务人员工作负担未额外增加，但职工薪酬水平因工作含金量的提高而提

８］

，职工满意度能够得到进一步的提升。高［

同时，向社会提供的服务总量也能够适当增加。大型公立医院“看病难”问题能够得到一定程度的缓解。

５．２　院内医疗卫生资源得到更好的利用

　　预住院”“一日病房”、“日间病房”等对应措施的实施，实现了Ｘ医院内部有限卫生资源的进一步合理调配；同时，向社会提供的服务总量也能够适当增加。其中，简单的非手术病例可以引导到门诊完成诊疗活动，促使Ｘ医院整体医疗服务效率得到进一步提升，使有限的床位资源得到更大程度的利用。

（下转第２１２页）

２１２

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表６　包括协变量的门诊服务利用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果变量ｗａｖｅｅｎｒｏｌｌｗａｖｅ×ｅｎｒｏｌｌｉｎｃｏｍｅｃｈｒｏｎｉｃ常数

系数０．１４９－０．１１９－０．１０７０．０９６０．２５４０．５６９

标准误０．０４７０．０４３０．０５９０．０６７０．１７３０．０２９

ｔ值３．１９１－２．７６１－１．８１４１．４３３１．４６８１９．６２１

Ｐ值＜０．００１０．００５０．０６９０．０８７０．０７３＜０．００１

５　讨论

　　首先建立门诊统筹，促进个人账户与基层卫生服务结合，鼓励用当年的个人账户缴费购买社区卫生服务。一方面可以诱导良性医疗行为，实现对患者的引导和分流，还可以提高个人账户基金的利用效率，将常见病、慢性病的诊疗推向基层，促进医疗服务的合理利用；另一方面，将个人账户与社区卫生服务相结合可促进门诊医疗服务的公平性，允许人们以集体为单位向社区购买社区卫生服务（包括体检、预防保健和门诊小病治疗），就可以发挥互助共济的公平作用。

　　其次建立门诊付费比例，设置起付线，加强约束作用。鼓励使用个人账户购买补充性医疗保险。新加坡是首先创办医保个人账户的国家之一，其医疗

［８］

，其医疗保险有一保障体系中的“健保双全计划”

个很高的起付线，起付线以下的费用由个人账户支付或个人自付，起付线以上的住院费用和某些昂贵的门诊费用才由其支付。镇江市为医疗个人账户积

００元的人员办理了１份或多份住院补充累超过３０

保险的做法同样也值得借鉴。实际上，只有购买补充医疗保险，与他人互助共济，医疗个人账户才能真正起到化解将来大病风险的作用。另外，在购买了补充医疗保险之后，往年的账户积累仍有余额，应允许用于为其家属购买大病或住院保险，把医疗个人账户转为家庭账户，实现家庭共济。

　　同时还需加强对医疗服务供方的管理和约９］，一是实行医疗费用结算的总额预算，引导医束［

（上接第２０８页）

疗机构主动控制不合理的消费；二是加强对医疗服

务的监督和医疗费用的审核；三是调整不同等级医疗机构的结构，适度减少高等级医院和专科医生的数量，避免过度供给产生的诱导需求；四是实行医、药分开，逐步避免“以药养医”现象发生；五是搭建医保监控分析预警系统，通过信息化手段管理控１０］

，加强医疗机构的自我监管能力。制［

　　最后要强化政府对弱势人群医疗保障的责任，可通过政府在基本医疗保险之外建立社会医疗救助制度来实现救助，对贫困人实行基本医疗救助，并对那些个人负担过重的患者提供费用补贴，强化医保

１１］

，使医疗资源合理分配。异地结算能力［

参考文献

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櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒６　结论

　　由此，通过对单病种费用结构的科学分析，公立

医院可以有针对性地采取系列改进措施，以进一步挖掘内生潜力，增加向社会提供的医疗服务总量，提高服务效率，降低单位成本，从而实现患者、职工、医院三方两个效益的进一步提升。

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