118例2型糖尿病周围神经病中医证候特征及电生理改变的相关性

・４０６・　中医药２０１０年６月第２９卷第６期Ｂｅｉｉｉｎｇ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎｅ．２０１０．Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．６　１１８例２型糖尿病周围神经病中医证候特征及　电生理改变的相关性　，ｋ　靳淼　安红梅　唐红　沈远东　冯永康　徐戈１　【摘要】目的探讨糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）患者的中医证候特点及电生理改变的相关性。方法对１１８例ＤＰＮ患者进　行中医辨证及相关实验室检查，采用肌电图仪测定腓总神经的运动神经传导速度（ＭＣＶ）、腓肠神经的感觉神经传导速度（ＳＣＶ）　以及正中神经的Ｆ反应。结果５种中医证型出现率依次为：气虚３７．９６％，血瘀２Ｏ．３７％，阴虚１７．５９％，阳虚ｌ２．９６％。痰湿１１．１１％。　血瘀证患者糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）高于气虚、阴虚证　＜０．０５）。阳虚、血瘀证患者与其他证型患者复合肌肉动作电位波幅ｆＣＭＡＰ）￣　较，差异有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；与其他证型ＳＣＶ、感觉神经动作电位潜伏期（ＬＡＴ）和波幅（ＳＮＡＰ）方面比较，差异亦有统计学意义　（尸＜Ｏ．０１）。结论１１８例ＤＰＮ患者中气虚比例最高，血瘀证患者ＨｂＡｌｃ最高；电生理检测对阳虚证、血瘀证患者最敏感。　【关键词】糖尿病周围神经病变；中医证候；神经传导速度；动作电位；糖化血红蛋白　糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）是糖尿病最常见的　慢性并发症之一。病变可累及全身神经系统，在早　测，以探讨该病的中医证型分布。及其与客观化指标　间的相互关系。为今后辨证论治提供理论依据。　１临床资料　１．１一般资料　期临床可出现麻木、疼痛等症状，随着病情进展，运　动神经、感觉神经及自主神经均可受累。至疾病后　期ＤＰＮ严重影响着糖尿病患者的生活质量。其发　病机理不十分清楚，影响因素较多，西医治疗效果　选择２００７年１月－－２００９年１Ｏ月在上海中医　药大学附属龙华医院就诊的ＤＰＮ患者。共１１８例，　其中门诊３１例，病房８７例；男５６例，女６２例；年龄　３３～８０岁．平均（６５．９６￣１２．５７）岁。ＤＰＮ病程３．８６～２２　欠理想。患者一旦出现神经病变，则很难逆转【”。笔　者对１１８例ＤＰＮ患者进行了中医辨证和电生理检　肠透析机具有肠道清洁、结肠透析、保留灌肠的作　用。通过清洁肠道，使中药的靶向性更强，生物利用　科技出版社．２００２．　『４１　李秀惠，胡建华，勾春燕，等．２６０例乙型重型肝炎症候学前　度更高。提高了中药的临床疗效。　本研究表明．中西医结合治疗组可能在改善症　瞻性调查分析　中西医结合肝病杂志，２００６，１６：２３６－２３８．　【５】　胡建华，李秀惠，勾春燕，等．慢性乙型重型肝炎症候学　前瞻性调查分析［Ｊ】．中华实用中西医杂志，２００７，２０：６６５—　６６８，６７０．　状、改善肝功能（退黄、提高凝血酶原活动度等）及改　善患者预后方面优于西药组，但样本数较少，有待进　行大样本、随机对照研究进一步验证疗效。　参考文献　ｆ１ｌ　１中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合　修订．病毒性肝炎防治方案［Ｊ】．肝脏，２０００，５（４）：２５７—２６２．　中华全国中医学会内科肝病专业委员会．病毒性肝炎中　【６】　胡建华，李秀惠，勾春燕，等．清肠利肝方灌肠治疗慢性　重型肝炎小结叨．中华实用中西医杂志，２００６，１９（１５）：　ｌ８０８—１８１０．　【７】　来要良，李秀惠，钱英．清肠养肝方灌肠治疗慢性重型乙　型肝炎临床观察【Ｊ］．中西医结合肝病杂志，２００７，１７（２）：　７１－７２．　医辨证标准（试行）【Ｊ］．中医杂志，１９９２，（５）：３９—４Ｏ．　［３】　郑筱萸．中药新药临床研究指导原则【Ｍ］．北京：中国医药　作者简介：胡建华，男，３７岁，博士研究生，副主　任医师。主要研究方向：中西医结合防治肝纤维化、　国家“十一五”科技支撑计划项目（２００６ＢＡ１０４Ａ０３—４）　作者单位：１．２０００３２，上海中医药大学附属龙华医院　２．１０００５３．上海中医药大学附属曙光医院　肝癌及肝癌前病变、顽固性腹水、重型肝炎内毒素血　症及原发性腹膜炎等。　（收稿日期：２０１０－０１－０５）　通信作者：唐红，Ｔｅｌ：（０２１）６４３８５７００，Ｅ－ｍａｉｌ：ｔａｎｇｈｏｎｇ６０１０＠ｓｏｈｔｒｃｏｍ　中医药２０１０年６月第２９卷第６期Ｂｅｉｉｉｎ￣Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎｅ．２０１０．Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．６　年，平均（１２．６７＋９．５２）年。有肢端疼痛、麻木、怕冷、　２．４统计学方法　感觉过敏等周围神经损害症状者１０２例，同时存在　电生理异常者９２例。　１．２诊断标准　采用ＳＰＳＳ１５．０统计软件，数据结果以均数±标　准差表示（　）。多组样本比较采用方差分析，两两　比较用ＳＮＫ—ｑ检验。　３结果　１．２．１西医诊断标准：糖尿病的诊断标准参照１９９９　年ＷＨＯ提出的诊断标准圄，包括临床症状、临床体　征、电生理诊断、量化感觉评测和自主神经功能评　测。ＤＰＮ病变诊断依据美国ＡＤＡ及神经病学会　３．１中医证候频次与ＦＢＧ、２ｈＰＢＧ、ＨｂＡｌｃ的关系　１１８例患者中，５种证型出现率依次为：气虚　３７．９６％，血瘀２０－３７％，阴虚１７．５９％，阳虚ｌ２．９６％，　１９８８年Ｓａｎ　Ａｎｔｏｎｉｏ会议【３】制定的相关标准．在糖尿　病的基础上其中至少１个方面异常方可诊断ＤＰＮ。　除外淀粉样变、麻风病、维生素Ｂ１２缺乏、恶性肿瘤浸　润、干燥综合征、马尾综合征等所致的周围神经病变。　１．２．２中医辨证标准：参照国家中医药管理局１９９７　年制定的国家标准问和《中药新药临床研究指导原　则》陶，分为气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰湿５个单证，同　一患者可兼见不同单证。　１．３纳入标准　符合上述中西医诊断标准和中医证候分型，并　签署知情同意书者。　１．４排除标准　１个月内患有糖尿病急性并发症者；不能配合　检查或患有精神病者：合并其他系统严重原发性疾　病，安装心脏起搏器，严重感染或晚期肿瘤患者；嗜　酒者，在过去５年内有吸毒或其他精神性药物滥用　史者；有毒物或化学物质接触史者。　２观察方法　２．１实验室指标　包括空腹血糖（ＦＢＧ）、餐后２　ｈ血糖（２ｈＰＢＧ）、　糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ）。　２．２电生理检测　采用丹麦产Ｋｅｙｐｏｉｎｔ型肌电图仪．室温２０～　３０℃，被测者平卧于床上，手足温度保持在３０℃左　右，采用表面电极测定双侧腓总神经运动传导速度　（ＭＣＶ）和运动末端潜伏期（ＤＭＬ）、复合肌肉动作电　位波幅（ＣＭＡＰ），逆向法测定双侧腓肠神经感觉传导　速度（ｓｃｖ）、感觉神经动作电位潜伏期（ＬＡＴ）和波幅　（ＳＮＡＰ），以及正中神经的Ｆ反应。　２－３资料分析　证候频次按单证出现例次统计。同一患者可兼　见不同单证。分析中医证候与电生理指标的关系时，　根据高长玉等的分析方法同。中医证候采用单证与被　检神经条数相对应。中医证候按所对应的被检神经　重复应用，采用例次表示。感觉神经未引出的不计算　在内。　痰湿１１．１１％。各证型间ＦＢＧ、２ｈＰＢＧ值比较，差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５）。血瘀证ＨｂＡｌｃ与气虚、阴虚　证比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　表１中医证候ＦＢＧ、２ｈＰＢＧ、ＨｂＡｌｃ比较（　虹）　与血瘀证比较．　Ｐ＜Ｏ．ｏ５　３．２中医证候与电生理指标的关系　３．２．１与腓总神经、正中神经Ｆ反应的关系：腓总神　经的ＭＣＶ、ＤＭＬ、正中神经的Ｆ波潜伏期５种证型　之间比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；而腓总神经　的ＣＭＡＰ　５种证型间比较差异有统计学意义（Ｐ＜　Ｏ．０５），阳虚、血瘀证比其他证型波幅降低。见表２。　表２中医证候与腓总神经、正中神经Ｆ反应的关系（露蜘）　与阳虚、血瘀证比较．　Ｐ＜Ｏ．０５　３．２．２与腓肠神经的关系：腓肠神经的ＳＣＶ、ＬＡＴ和　ＳＮＡＰ　５种证型之间比较差异有统计学意义ｆＰ＜　０．０１）。阳虚、血瘀证比其他证型ＳＣＶ明显减慢。远端　ＬＡＴ延长，ＳＮＡＰ降低。见表３。　４讨论　中医学对ＤＰＮ的认识历代医家多有提及。散见　于“消渴”“痹证”“痰证”“痛证”等疾病的论述中，随　・４０８・　塞生医药２０１０年６月第２９卷第６期Ｂｅｉｉｉｎ￣￣ｕｍａｌ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎｅ．２０１０．Ｖｏ１．２９．Ｎｏ．６　表３中医证候与腓肠神经的关系（露蜘）　与阳虚、血瘀证比较，　Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ　着西医辨病与中医辨证相结合研究的进展．出现了　许多ＤＰＮ的中医辨证分型［７－９１。众说纷纭，给中医的　客观化研究、疗效判别带来困难。我们根据糖尿病周　围神经病变临床表现，结合文献和国家中医药管理　局制定的相关标准设立单证辨证，既可进行单证独　立诊断又可进行证候组合，可以更客观地分析ＤＰＮ　的证候分布及其与客观化指标间的关系。　本研究显示，单证出现率依次为：气虚、血瘀、阴　虚、阳虚、痰湿。气虚、血瘀、阴虚所占Ｅ匕例较大，与中　医“消渴”病以阴虚为主略有差异。考虑ＤＰＮ为其并　发症，本组患者病程多为３年以上，消渴日久，阴损　及阳．以致气阴两虚、阴阳两虚．病久人络则可致经　脉瘀滞㈣，故气虚、血瘀的比例相对较大。在比较证　侯频次与实验室指标的关系时发现血瘀证患者　ＨｂＡｌｃ相对于气虚、阴虚患者高．ＨｂＡｌｃ代表过去　４～６周的整体血糖水平，是评价糖尿病患者糖代谢　控制的金标准．许多研究发现．ＨｂＡｌｃ水平升高可　增加糖尿病微血管甚或大血管并发症的可能性［１１】。　电生理检测是诊断ＤＰＮ的最重要的客观指标。　我们的研究发现，阳虚、血瘀证患者在ＣＭＡＰ、ＳＣＶ、　ＬＡＴ、ＳＮＡＰ方面与其他３种证型的患者有统计学差　异。在ＤＰＮ患者的检测中腓肠神经感觉神经的测定　敏感性最高【埘．而本组患者腓肠神经的各项检测指　标证型间比较有显著差异，而在运动神经及Ｆ反应　检测中仅ＣＭＡＰ有统计学差异，可以看出腓肠神经　感觉神经的测定不仅对ＤＰＮ的诊断敏感，对证型间　的差异也较敏感。诸多研究表明，年龄、病程、高血糖　是ＤＰＮ的危险因素　。从中医学角度讲，阳虚证有　因机体阳气虚损，机能减退而出现的畏寒肢冷、自汗　等虚寒之象，多为病程／３久，阴损及阳，寒凝血脉，气　血不能通达四肢，肌肉筋脉失于濡养所致：而血瘀证　为血行不畅，壅遏经脉而症见疼痛、肌肤甲错诸症，　也是多因消渴日久，阴虚燥热，煎熬津液，血黏成瘀，　阻滞筋脉而成。现代证候研究也提示．随着病程的延　长和年龄的增长，阳虚、血瘀的程度也渐进加重【，５１。　从本组统计中也可看出，阳虚证、血瘀证与电生理检　测的相关性最强。从中我们也可以看出如果能够统　一辨证标准，我们可以将电生理参数作为中医辨证　的参考指标，从而为治疗ＤＰＮ提供更为客观化、可　重复性的辨证依据。　参考文献　【１】Ｐｏｎｅｅｌｅｔ　ＡＶ．Ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐｏｌｙｎｅｕｍｐａｔｈｙ．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔ０ｒｓ，ｐａｔ・　ｔｅｒｓ　ｏｆ　ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，　２００３，５８（６）：１６－１８．　［２］　张惠芬主编．实用糖尿病学［Ｍ】．２版．北京：人民卫生出版　社，２００１：１６６．　【３】　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ：Ｒｅｐｏ￣ａｎｄ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｓａｎ　Ａｎｔｏｎｉｏ　ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｎｅｕｍｐａｔｈｙ．Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｆｏ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ［Ｊ］．　ＤｉａＪ）ｅｔｅｓ　ｃａｒｅ，１９８８，１ｌ（７）：５９２—５９７．　［４］　国家技术监督局．中医临床诊疗术语一证候部分【Ｓ】．北　京：中国标准出版社，１９９７：１－ｌ１．　［５】　中华人民共和国卫生部．中药新药ＩＪ缶床研究指导原则　【Ｓ】．第１辑．１９９３：２１５—２１８．　【６］　高长玉，段伟松，潘栓珍，等．糖尿病周围神经病变中医　辨证与电生理所见的关系［Ｊ】．中国中西医结合杂志，　２ｏｏ７，２７（８）：６８６－６８８．　［７】　陈盛业，张兰．糖尿病周围神经病变中医病机的集释【Ｊ】．　中华中医药学刊，２００８，２６（４）：８１８—８２０．　［８】　刘敏．糖尿病患者周围神经电生理改变与中医证型的关　系探讨［Ｊ］．中国中医药信息杂志，２００４，ｌｌ（２）：１３２—１３４．　［９】　胡湘．糖尿病周围神经病变的中医证型与神经传导速度　相关性探讨［Ｊ］．广西中医药，２００５，２８（１）：１２—１４．　【１０】王永炎主编．中医内科学【Ｍ】．上海：上海科学技术出版　社，１９９７：３０１．　［１ｌ】洪天配．关于ＨｂＡｌｃ测定全球标准化的共识［Ｊ］．中国糖　尿病杂志，２ｏ０７，１５：７６８．　【１２】陈阳美，林丽萍．神经传导速度对糖尿病周围神经病的　诊断价值叨．Ｉ临床神经电生理杂志，２００４，１３（２）：６７—６９．　【ｌ３】张进，薛波．糖尿病周围神经病变危险因素分析［Ｊ］．上海　医学，２００８，３１（１０）：７２１—７２３．　【ｌ４】候宁宁，邱明才．糖尿病神经病变中的免疫机制【Ｊ】．国际　内分泌代谢杂志，２００７，２７：６８—６９．　［１５】吴利群，梁晓春，姜楠，等．１４８例２型糖尿病患者运动神　经传导速度分布及中医证候特征分布【Ｊ】．中医杂志，　２００８。４９（３）：２５１—２５４．　作者简介：靳淼，女，３６岁，在读硕士研究生。主　要研究方向：中西医结合诊治神经系统疾病。　（收稿１３期：２０１０一Ｏｌ一２５）