城乡居民大病保险制度评价与实施效果研究

｝　第３７卷第３期　绥化学院学报　２０１７年３月　Ｖｏ１．３７　Ｎｏ．３　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｕｉｈｕａ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｍａ１７．２０ｌ１７　城乡居民大病保险制度评价与实施效果研究　殷志芳　王霓　王波　（１．宿迁学院法政学院；２．宿迁市社会保险基金管理中心　江苏宿迁　２２３８００）　摘要：城乡居民大病保险自２０１２年运行以来，对于解决“因病致贫、因病返贫”的问题起到一定的积极作用，但也存在　筹资标准偏低且缺乏稳定性、多种道德风险难以约束、商业保险机构运营效率体现不明显、各项制度衔接不畅等问题。针对　出现的问题，文章提出不单独筹资、建立多渠道可持续筹资机制、协调多方利益主体关系、深化双方合作方式、完善制度衔接　政策等解决对策。　关键词：城乡居民；大病保险；商业保险机构　中图分类号：Ｆ８４０　文献标识码：Ａ　文章编号：２０９５—０４３８（２０１７）０３－０００１－０４　城乡居民的医疗保障在制度上已经实现了全覆盖，形成　民大病保险工作的指导意见》，这标志着我国的大病保险开　了以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的　始在全国范围推广运行。在具体实施过程中，各地区积极探　基础部分，企业补充医疗保险和大额补充医疗保险的辅助部　索，形成几种有代表性的模式，如湛江模式、太仓模式、杭州　分，以及社会医疗救助的多层次医疗保障体系。基本医疗保　模式等。截至２０１２年底，大病保险试点县、市、区共１４６８个，　险遵循“保基本”原则，对于超出封顶线的大额医疗费用还需　覆盖人口５．０８亿，农村居民大病保险试点共补偿了１５６万人　要通过其他途径解决，才能有效解决“因病致贫、因病返贫”　次，补偿金额６０．１亿元，大病患者实际报销比例在新农合报　的问题，因此大病保险应运而生。大病保险作为基本医疗保　销的基础上增加了１０％左右。　障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给　２０１４年２月，国务院医改办发布了《关于加快推进城乡　予进一步保障的一项新的制度性安排【】１，一些地区开始了大　居民大病保险的通知》，要求２０１４年６月底前全国开始大病　病保险的初步探索。　保险的试点。２０１５年７月，国务院办公厅出台了《关于全面实　施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），至此我国　一、城乡居民大病保险的发展及现状　大病保险正式确立。《意见》提出２０１５年底前，大病保险覆盖　所有城镇居民基本医疗保险、新型农业合作医疗参保人群，　２０１２年８月，国家六部委联合发布了《关于开展城乡居　大病保险支付比例应达到５０％ｒ２上，并支持商业保险机构承　收稿日期：２０１６—１２—０６　作者简介：殷志芳（１９８６－－），女，山西阳泉人，宿迁学院法政学院讲师，管理学硕士，研究方向：社会保障理论与实务；王霓（１９７９一）　女，宿迁市社会保险基金管理中心综合业务科科长；王波（１９８０一）男，宿迁市社会保险基金管理中心综合业务科科长。　基金项目：江苏省教育厅高等学校哲学社会科学研究项日“大病保险的制度评价与实施效果研究”（２０１５ＳＪＤ８０８）。　办大病保险。截至２０１５年１０月，全国９５％的统筹地区出台　系与互动。医疗服务的需求方（主要是参保者）与医疗服务　实施城乡居民大病保险文件。２０１５年，有４００多万名大病患　供给方（如定点医院、定点药店）及第三方（商业保险机构）　者受益，赔付大病保险资金２１４亿元，大病患者报销比例平　都寻求自身利益实现最大化，这将给大病保险原本不宽裕　均提高了１ｌ％左右，减轻了患者及家庭的医疗费用负担。　的基金带来更大的风险和压力损害参保者的利益。其一，由　２０１６年７月，国家八部委联合发布了《关于做好２０１６年　于存在信息不对称，医疗机构会利用其专业优势，诱导患者　城乡居民大病保险工作的通知》，提出加大政府投入力度，大　过度检查治疗，出现“无病小治、小病大治、大病重治”的现　病保险适当向困难群体倾斜，建立考核评价机制等，将大病　象。而患者为了提高医疗费用的报销比例，会出现利用个人　保险再次深人推进，并提出一系列保障措施。全国９０％的地　关系从医疗机构开具虚假证明，套取大病保险基金的现象。　市州已启动实施，近８０％开始待遇支付。全国有人保、国寿、　二者联合起来最典型的就是医患合谋的道德风险。这会造　太平、民生、平安、太保、阳光等１６家商业保险公司在３１个　成大病保险基金的浪费和过度消耗，对其他参保者的利益　省市自治区承办了大病保险，覆盖人数达９．２亿，占大病保险　造成侵犯。其二，１６家商业保险公司经营６０５个大病保险　覆盖人群的８７．６％。截至２０１６年９月，大病保险已经覆盖全　项目，在大病保险推行初期，部分公司在率先试点的几个项　国ｌ０．５亿城乡居民，大病保险患者的实际报销比例在基本医　目上已经出现亏损。商业保险机构承办大病保险的盈利原　疗保险的基础上增加了将近１　４％。　则是保本微利，但如果出现利润过低甚至亏损的情况，商业　保险机构难免会想各种办法弥补亏空，可能会出现降低参　情况，这都会损害到参保人的医保利益脚。　二、城乡居民大病保险实施过程中存在的问题　保人补偿比例或补偿金额、缩小报销范围、服务效率降低等　（三）商业保险机构运营效率体现不明显。商业保险机构　这是一项创新的举措。２０１５年，商业保险机　性。大病保险运行以来，各地对基金筹集的做法基本一致，即　承办大病保险，６４　城乡居民基本医保基金有结余的，利用结余基金筹集基金，　构承办大病保险的保费收入及受托的管理基金共为２５８．结余不足或无结余的地区，在年底筹集的基金中安排。随着　亿元，赔付支出２４６．８５亿元，赔付比例达到９５％左右。商业　就医需求进一步释放和医疗费用上涨，全国多地的城镇居民　保险公司审核发现问题案件４３．６７万件，拒付不当医疗费用　（一）基金筹集缺乏精算研究，筹集标准偏低且缺乏稳定　医保和新农合基金都在超负荷运行。既要提高大病保险的报　２２．７６亿元。将大病保险引入市场竞争机制，不仅有利于提高　销比例，还要不增加参保者的经济负担，这是制度在实际运　经办效率和服务质量，还有利于增强大病保险的抗风险能　各地出现不同的　行中遇到的难题。各地采取的做法也显现出明显的差异：其　力，二者相互监督相互促进。但是在实践中，其一，有些地区的政府部门同商业保险机构合作的程　从全国范围内看，各地筹资标准均不一致，但总体水平都　问题：商业保险机构多数是做具体事务，如对参保者　偏低。部分省份按照固定额度筹集年度基金，如辽宁城镇居　度还比较浅，一，缴费及补偿水平等均由地方　民和农民大病保险人均筹资标准分别不低于３Ｏ元和２５元。　住院时申请大病保险进行核查，部分省份按照城乡居民基本医保筹资的一定比例筹集，如山　政府部门负责。商业保险公司只有监督权，发现问题后向政　这影响了　西为５％一１０％，山东为１０％左右。还有省份按照统筹地区上　府部门汇报，最终如何处理的权利还在政府部门，一大病保险实行招投标机　年度城镇居民人均可支配收入的比例筹集，如江苏为１．　商业保险公司监督的有效性。其二，的征收标准，有些地区有差异。实施不一致的征收标准不　素，因此实力较强的商业保险公司具有明显竞争优势，易出　商业保险公司参与竞争时，价格因素成为主要的决定因　５％一２．５％。其二，对于城镇居民和农村居民，有些地区实行统　制，一利于城乡居民医疗保险制度的合并统一，不利于城乡居民公　现一家独大的情形。目前还没有统一的合同范本来规范双方　义务及责任，难免会出现责任不清、相互纠纷的问　平的享受待遇。其三，各地出台的政策未提及资金的其他来　的权利、商业保险机构逐利是其本性，在承办大病保险时，　源途径，且筹集方式是实行现收现付制，未利用精算技术充　题。其三，分考虑各项风险因素。筹集标准尚不稳定，基金的可持续性　如何能保证基金的合理使用是制度运行的重要环节。基金结　无法得到有效保障。　余过多则达不到预期的保障效果，基金不足，则导致无法为　保本　（二）大病保险利益主体多，道德风险难以约束。大病保　参保者提供应有的保障程度。虽然规定遵循收支平衡、但难以控制商业保险机构的盈利率嘲。商业保险　险在运行过程中，涉及到社会保险多个利益主体之间的联　微利的原则，２　机构承办大病保险出现亏损时，由双方分摊，但分摊的比例　级财政对居民医保财政补助标准，由２００８年的人均８０元提　不明确，也会带来争议和纠纷。　高到２０１６年的４２０元，２０１６年新增４０元中的ｌ０元用于大　大病保险的实际支付比例才能实现　（四）制度衔接不畅，基金支出方式不统一。大病保险是　病保险。基金来源稳定，基本医疗保险的补充和延伸，对于覆盖城乡居民的大病保险　不低于５０％的目标。对于结余基金可以投资运营，以实现基　如何与其他制度顺利衔接是一个亟需解决的问题。其一，大　金的保值增值。其三，逐步提高统筹层次。目前，多数地区实　病保险与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险　行市级统筹，统筹层次低不利于基金的调剂和风险的分散。　及慈善救助等制度之间衔接的政策还尚未明确，这直接影响　可以借鉴河南省的经验，河南省是全国第一个实现大病保险　参保人获得各种基金、资源的时限以及享受待遇水平的高低　省级统筹的省份，拥有运行稳定的资金以及安全快捷的省内　程度。其二２０１５年，全国参加新农合的人数为６．７亿，参合　互联信息系统，利于基金的统筹使用。　（二）协调多方主体利益关系，自觉克服道德风险。其一，　率为９８．７８％。对于农村参保者，新农合重大疾病保障范围目　改变“以药养医”制度，医疗服务供给方通　前是２２个病种，而大病保险主要是以参保者个人负担的医　深化医疗制度改革，疗费用为报销标准，二者的政策规定和操作方式不同。各地　过提供诊断和技术获取报酬，而非通过药品和过度检查来谋　新农合对重大疾病医疗保障范围内相关病种的实际补偿比　取利益。医疗人员不诱导患者造假欺瞒，克服医患合谋风险。　例原则上应达到统筹地区限定费用的７０％左右，大病保险的　其二，向参保人宣传大病保险基金的重要性，既要让其认识到　报销比例原则上要达到５０％以上，两项制度应当如何协调使　基金是参保人的救命钱，应当珍惜使用，还要让其认识到通过　是违法行为，得不偿失。让参保人自觉　用基金是一个问题。其三，部分地区已经探索覆盖城镇职工　不正当手段获取基金，的大病保险，对于城镇居民和城镇职工两种不同缴费标准的　做到不通过私人关系伪造材料套取医保基金。同时要规范报　群体，如何协调两者的利益关系也是一个难题。居民筹资以　销流程，切实保障参保人的报销水平，让其对制度的公平性和　年为期限，职工缴费以月为期限，如果二者执行相同的报销　透明性充满信心。其三，加强对商业保险机构的监督。社保经　内容和报销比例，如何来保证权利与义务的对等性，如何保　办机构要与商业保险机构执行相同的药品目录、诊疗项目、材　证大病保险基金的合理分配和使用？　三、城乡居民大病保险存在问题的解决对策　料、服务等标准，规范报销流程，使审核阶段的工作有效且可　靠。此外，可以借鉴天津市的做法，人社部门在政府招标采购　平台公开招标时，选择多家商业保险机构共同承办大病保险，　这样可以将风险进一步分散，并且能够促进商业保险机构之　（一）不单独筹资，建立多渠道可持续筹集基金机制。针　间的相互竞争，促使其提供规范高效的服务。　对各地出现的筹资标准多样且来源单一的问题，可以从以下　（三）深化双方合作，提高商业保险机构专业能力。大病　几方面解决。其一，科学精算筹资标准，通过对以往年度医疗　保险具有准公共产品的性质，虽然商业保险机构承办大病保　保险基金的收支情况做统计分析，科学预测未来较长一段时　险，但不能完全按照商业化的模式来运作。为了实现收支平　间内的大病保险收支情况，遵循以支定收、略有节余的原则，　衡、保本微利，充分发挥商业保险机构的优势，可以从以下途　制定相对稳定的筹资标准。另外，大病保险作为基本医疗保　径解决问题。其一，政府机构要与商业保险机构深化合作内　险的拓展和延伸，不是一项独立的制度，可以考虑不单独筹　容，创新合作方式。２０１５年商业保险公司承办大病保险中，　资，而是将居民基本医疗保险的筹资标准提高以满足大病保　有８６．３７万人转外就医，异地结算金额达７３．１亿元。２０１６年　险的需求。基本医疗保险费用标准提高的幅度即为大病保险　有４１４个项目实现“一站式”结算服务，８０个项目实现异地结　单独筹资的标准。这样做一方面可以节约管理成本，将两次　算，一些地方的大病保险患者还享受到远程诊疗、家庭医生　筹资任务变为一次，在人力、时间、财务核算方面效率都有所　等额外的增值服务。商业保险机构与人社部门在大病保险的　提高，另一方面根据以往的经验，在原有险种的基础上提高　工作内容、标准及流程形成规律时，要充分发挥各自的精算　缴纳标准时遇到的阻力要小于新开征一项费用遇到的阻力，　技术、网络信息资源的优势，共同服务于经办业务，提高工作　这是因为参保者对于已参保的制度已经有足够的心理基础。　效率。其二，规范与商业保险机构的合作，包括招投标环节、　其二，完善多渠道筹资机制。大病保险基金主要来源于基本　责任分担、任务分工等内容，与中标的商业保险机构签订合　医疗保险基金，除此以外，还要逐步加大政府的财政投入。各　同，规范双方管理，减少纠纷。商业保险机构通过日常巡查及　３　信息系统发现不合规医疗问题，人社机构要及时核查反馈，　方式。这种方式融合了新农合单纯按病种付费和基本医保按　共同监督大病保险基金的合理使用，保障基金的安全性。其　项目付费的优势，也可以运用于大病保险的结算方式。在医　三，加强人才队伍建设。商业保险机构通常会设立医疗审核　疗费用结算方面，推广使用社保一卡通，全国已有３３５个地　岗、医疗监督岗及综合岗位，需要有医学背景的专业人才能　市实现持卡即时结算，实现医保结算和医疗服务的衔接。江　有效的完成工作任务，一方面可以招聘有医学背景的专业人　西、湖北等地的２１８个地市可以通过社保卡实现民政医疗救　才担任审核等技术性工作，另一方面可以培养商业保险公司　助和商业保险的衔接结算。其三，继续推进城镇居民医保与　人员学习日常巡查及社会保险相关政策知识。同时建立以保　新农合合并，建立稳定的筹资机制。在城乡居民医保合并后，　障水平和参保人满意度为核心的考核体系，提高商业保险机　基金能够稳定供给并可持续使用时，将职工大病医保与城乡　构的服务效率与质量　。　居民医保合并，大病保险基金统筹使用，并执行统一的政策　（四）完善制度衔接政策，合理分配使用基金。对于大病　规定、报销内容、经办管理服务等。　保险与其他制度之间的衔接问题，可以有以下解决方式：其　一，可以借鉴江西、安徽等地建立四道健康保障线，内容为基　参考文献：　本医保补偿、大病保险二次补偿、民政医疗救助三次补偿和　【ｌ】国务院办公厅．国务院办公厅关于全面实施城乡居民大　由地方财政出资购买基本医疗商业补充保险的四重保障。　病保险的意见（国办发［２０ｌ５］５７￣）［ＥＳ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ＇Ｊ／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｏｎ／　／２０１５－０８／０２／ｅｏｎｔｅｎｔ１００４１．ｈｔｍ．．２０１５－０８－－０２．　２０１６年ｌ一７月，江西省赣州市疾病商业补偿保险共补偿　ｚｈｅｎｇｅｄｅｏｎｔｅｎｔ＿１０８３人次，住院医疗总费用４４７４．２２万元，新农合补偿２４０７．　ｆ２］陈小跃．城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策［Ｊ】．经济　０６万元，大病保险补偿５１５．９４万元，疾病商业补偿保险补偿　研究导刊　２０１３（７）：９１一－９３．　ｌｌｌ５．５８万元，个人自付４３５．６４万元，个人自付比例仅为９．　贫”、“因病返贫”的难题。青海等地还尝试将基本医保交给商　【３］孟彦辰．商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现　『４１李文群．大病保险共保管理方式主要成效、问题及对　【责任编辑杨贺】　７４％。四项制度的相互配合，极大的解决了参保者“因病致　状分析【Ｊ】．医学与社会　，２０１５（２／：５—７，２４．　业保险机构承办，这也可以进一步提高制度间的融合衔接。　策建议【Ｊ］．经济研究导刊，２０１４（１８）：８３．一８４．　其二，不同级别的医院新农合报销比例存在差异，很多地区　开始探索医疗费用支付方式改革，常用的一种是按病种付费　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｍａｊｏｒ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｓｔａｎｃｅ　ｈｉ＂Ｕｒｂａｎ　ａｎｄ　Ｒｕｒａｌ　Ｒ　￣ｓｉｄｅｎｔｓ　＂ｆｉｎＺｈｉｆａｎｇ　ＷａｎｇＮｉ：　ＷａｎｇＢｏ￣　（１．Ｔｈｅ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆＬａｗ　ａｎｄ　Ｐｏｌｉｔｉｃａｌ　ｏｆＳｕｑｉａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｓｕｑｉａｎ　Ｊｉａｎｇｓｕ　２２３８００；　２．Ｓｏｃｉａｌ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　Ｆｕｎｄ　Ｍａｒｉａｇｅｍｅｎｔ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆ　Ｓｕｑｉａｎ，Ｓｕｑｉａｎ　Ｊｉａｎｇｓｕ　２２３８００）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｉｎｃｅ　ｔｈｅ　ｍａｊｏｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｆｏｒ　ｕｒｂａｎ　ａｎｄ　ｒｕｒａｌ　ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｉｎ　２０１２．ｉｔ　ｐｌａｙｓ　ａｎ　ａｃｔｉｖｅ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｓｏｌｖｉｒｉｇ　ｔｈｅ　ｉｓｓｕｅ　ｔｏ　ｐｏｖｅｒｔｙ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｉｌｌｎｅｓｓ．Ｂｔｉｔ　ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ａｌＳＯ　ｓｏｍｅ　ｐｒ，ｏｂ￣ｌｅｍｓ．．ｓｕｃｈ　ａｓ　ｌｏｗ　ｉｆｎａｎｃｉｎｇ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ａｎｄ　ｌａｃｋ　ｏｆ　ｓｔａｂｉｌｉｆ［ｙ，ａ　ｖａｒｉｅｔｙ　ｏｆ　ｄｉ馒ｃｕｌｔ．．ｔｏ．．ｒｅｓｔｒａｉｎ　ｍｏｒａｌ　ｈａｚａｒｄ，１ＯＷ　ｃｏｍｍｅｒｃｉａｌ　ｊｍｓｕｒａｎｃｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｅ筇Ｌｃｉｅｎｃｙ，ｌｏｗ　ｓｙｓｔｅｍ　ｃｏｎｖｅｒｇｅｎｃｅ，ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ．Ｓｏ　ｗｅ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ．．ｓｕｃｈ　ａｓ　ｎｏ　ｓｅｐａｒａｔｅ　ｆｉｎａｎｃｉｎｇ，ｃｒｅａｔｉｎｇ　ｍｕｌｔｉ．，．ｃｈａｎｎｅｌ　ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅ　ｆｉｎａｎｃｉｎｇ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，　ｃｏｏｒｄｉｎａｔｎｇ　ｉｓｔａｋｅｈ￣￣ｏｌｄｅｒ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓ，ｄｅｅｐｅｎｉｎｇ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｐｏｌｉｃｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｕｒｂａｎ　ｎｄ　ａｒｕｒａｌ　ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ；ｍａｉｏｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｊｎｉｓｒａｕｎｃｅ；ｃｏｍｍｅｒｃｉａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ　４