X派出所：
本人，男，XX年XX月XX日生，文化。身份证号码：，户籍所在地为，农业(城镇)户口，户主为本人父亲，身份证号码：，另有家庭成员X名，分别是：本人母亲，身份证号码：;本人奶奶，身份证号码：;本人妻子，身份证号码：;本人女儿(儿子)，身份证号码：.鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人()及本人妻子()和女儿()从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在.敬请批准予以分户为谢。
申请人及家庭成员(签字)
X年XX月XX日
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