领导：
本人系正式职工，于20xx年1月参加工作，现因家中老人重病卧床无人照顾（因我是独生女），为家里老人能够得到良好的护理，我决定停薪留职，停薪留职期限为二年，自20xx年6月20xx年6月。停薪留职期间的其它事项，按停薪留职协议履行。特此申请,请予以批准。此致
敬礼
申请人：年月日
停薪留职协议书
甲方：
乙方：
根据文件精神，经本人申请，甲方研究同意，现双方协议如下：
一、停薪留职期限
本协议期限x年，自x年x月x日起至x年x月x日止。
二、协议期满后，可申请复职或办理继续停薪留职的有关手续，复职时间自批准期限满之日起计算。超过批准期限十五日内没有办理相关手续者，按自动离职处理。
三、停薪留职期间，本人的社会养老保险，医疗保险属个人缴纳的部分，自批准之日起x日内到区劳动与社会保障局按规定一次性交清，否则后果自负。
四、停薪留职期间，可予计算工龄，原单位要对其进行年度考核，考核等级为“不定等次”，教龄不予计算，调整工资按政策正常办理。
五、停薪留职教师要遵纪守法，凡违反有关规定者，除依法处理外，不予办理复职手续。
六、本协议一式四份，甲乙双方、甲方主管部门各执一份，归入乙方档案一份。
七、本协议自x年x月x日起生效。
甲方（盖章）：乙方（签字）：
法定代表人（盖章）：
xx年x月x日
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