原告：_________________名称，住所地
法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务
被告：_________________名称，住所地
法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务
案由：_________________
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
_________________人民法院
具状人：_________________
___________年___________月___________日
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