请假人姓名：___________，学号：___________，班级：_____________
请假时间：______年______月_____日至______年______月_____日，共_________天/______年______月______日第______节，共_________节
事由：（病假附医生假条，事假请监护人写明事因）
1、___________________________
2、___________________________
……………………………
请假人签名：____________
______年______月______日
监护人签名：____________
______年______月______日
班主任签字：____________
______年______月______日
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