派出所:
本人与某某某原为夫妻,现因________________等原因,已经离婚,法院已经对孩子的抚养权做出判决,第一监护人为(你自己的名字),为了方便照顾孩子,及不影响孩子的生活,现在向你村提出户口迁出申请。
望批准!
申请人:
201x年x月x日
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