委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。
被委托人:姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址______________。
现委托_______在本单位与_______一案中,作为本单位参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:____________________________。
委托人:____________(签名或盖章)
被委托人:__________(签名或盖章)
_______年_______月________日
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