委托人姓名(新生儿母亲)：____________
有效身份证件类别：________________
有效身份证件号码：________________
联系电话：________________________
受委托人姓名：____________________
性别：____________________________
有效身份证件类别：________________
有效身份证件号码：________________
联系电话：________________________
委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止
委托人签字：_________受委托人签字：_________
________年____月____日________年____月____日
注意：
1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。
2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】
______妇幼保健院：
本人_________由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_________的《出生医学证明》，现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：____________
身份证号码：____________
委托人：________________
委托日期：________________
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