________________________有限公司：
兹有本单位____________________________________________________________（营业执照名称）因___________________________（原因）授权以________________________（名字）__________________________________________（身份证号）作为本单位申办、使用银行卡受理业务的结算账户。被授权结算的账户信息如下：
账户名称：___________________________________________________
账号：_________________________________________________________
开户行：____________________________________________________________
本授权委托书是在与贵单位签订《银联特约商户受理银联卡协议书》的'基础上的补充，该结算账户仅用于在星驿付pos机具上受理银行卡业务的专用清算账户。
贵公司由于被授权账户可能引起的与账户持有人相关争议导致责任或者损失，概由被授权账户授权方负责，贵公司无需承担任何责任。
未尽事宜遵照《银联特约商户受理银联卡协议书》相关约定执行。
此授权委托书授权人/被授权人签字、拓展人员签字、加盖公章有效。
委托人：_______________
20______年______月______日
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