委托人：______
被委托人：律师事务所
委托人 因与 一案进行诉讼，特委托律师事务所 为委托人的代理人，代理权限为：特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)
______年______月______日
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