实验室名称（盖章） ： 正阳县恒鑫混凝土有限公司实验室
主管部门名称（盖章） ：
申 请 日 期： 年月日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：正阳县慎水乡工业园区 邮编：463600传真： E-mail：
负责人:钟超职务：实验室主任 电话： 手机： 联络人:顾峰 职务：质量负责人电话： 手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
正阳县恒鑫混凝土有限公司 地址：正阳县慎水乡工业园区 邮编：463600 传真： E-mail：
负责人：乔树峰职务：法人 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编传真： E-mail： 负责人：职务： 电话： 1.4 实验室设施特点：
固临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□ 企业法其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首 扩项□复查□ 其他□ 2.2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日： 授权证书编号：证书有效截止日： 验收证书编号：证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
计量认证：建筑材料检验
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 5名
高级专业技术职称 / 名，占 / ％；中级专业技术职称 2 名，占40％； 初级专业技术职称/ 名，占 / ％；其他 3 名，占60 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 45 万元； 仪器设备总数： 37 台（套） 产权状况： 自
租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 300 m2
检测室面积：150 m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积：m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。 附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量手册（1份）
6.3
程序文件（1套）
6.4
其它证明文件：
6.4.1
独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
□ 6.4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
7.希望评审时间：年月 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。 实验室法定代表人签名：日期：
实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）
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