（单位或者部门名称）：
兹委托（号：）负责办理工作（事宜），请予以办理，（或者请将（具体事务）如何处理），，由此产生的一切责任和后果由我（本人或者单位）承担，与贵（单位或者部门）无关。
特此申明！
授权有限期：X年XX月X日—X年XX月XX日
委托人：（号：）（亲笔签字）
被委托人：（号：）（亲笔签字）
单位名称： 公章
X年XX月XX日
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