____________保险股份有限公司________________分公司/中心支公司：
贵公司保险单项下的被保险人________已发生________事故，现该保单保险金权利人委托________________持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。
委托期限：自_____年_____月_____日至理赔结束时止。
委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。
委托人签名：________________
受托人签名：________________
日期：_____年_____月_____日
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