尊敬的_______老师：
我是_____________班学生，我叫__________，因________________事情需请假，我家住在_________________，联系电话____________。
出行方式：□家长接送 □自己打车 □骑自行车 □步行
离校时间：_____________，返校时间：_____________。
班主任签字：_________年级主任签字：_____________
请假人：_____________
_____年____月____日
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