病 危 通 知 单
患者同志的亲属：
患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院 科
医师签名： 年月日
亲属/监护人签名： 年月日
单位负责人签名：年月日
备注：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
石河子经济技术开发区医院
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