我是______班______,住______楼_______宿舍,家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺,周末回家并在相关位置签名确认,否则责任自负。
申请人:____________申请日期:______________
家长确认签字:____________辅导员意见:____________
请假时间段:第______周至第______周。
此致
敬礼!
请假人:
20xx年x月x日
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