委托人姓名：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住址：
现委托在我
一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人
年月日
注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。
样本：刑事案件授权委托书（侦查阶段）
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