委托人：____________；身份证号码：________________________；联系电话：________________________。
受托人：____________；身份证号码：________________________；联系电话：________________________。
就________证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“________证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料；
2、授权受托人代理委托人根据《________证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本委托书自委托人签字之日生效。
委托人（签字）：______
受托人（签字）：______
20____________年____________月____________日
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