甲方：__________
乙方：__________
一、兹就债务承担事宜，订立本件契约，条款如下：
(一)债务性质：货款。
(二)债权凭证：买卖契约书、签收单、请款单及发票。
(三)债务金额：人民币____________圆整。
(四)清偿日期：_________年_________月_________日。
(五)其他条件：悉依债权凭证记载。
二、本契约一式三份，当事人各执一份为凭。
甲方(签字)：_________ 乙方(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
丙方(盖章)： ________
_________年____月____日
签订地点：_____________
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