委托人：
住所：
法定代表人： 职务：
电话：
受委托人： 姓名：
电话：
姓名： 工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我方与一案中，作为我方的代理人。受委托人的代理权限为：
1、代为递交和签收法律文书、收集相关证据；
2、代为参加诉讼，陈述事实和理由，出示证据和质证；
3、代为答辩和辩论；
4、代为申请回避和控告等；
5、其它事项：
以下为对受委托人的特别授权：
1、代为承认、放弃、变更诉讼请求或提起反诉；
2、代为进行和解、调解、申请执行并收取执行款等。
3、其它：
授权法人（盖章）：
法定代表人（签字）：
20xx年xx月xx日
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