甲方：某医院
乙方：
鉴于患者曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；
甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条、本协议相关数据如下：
某市20xx年度职工平均工资：x元。
某市20xx年度城镇居民平均生活费：x元。
某市城镇居民最低生活保障金：x元。
第二条、赔偿项目及计算方法（略）
第三条、甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：北京×医院
乙方：
代表：
日期：
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