本人，
性别：，
专业班级：
学号：，
联系电话，
身份证号： ，
现委托 ，
电话。代领毕业证书，学籍档案，户籍，派遣证等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，由本人负责，概不追究学院责任。
委托人(签名)：
被委托人(签名)：
日期：20xx年XX月XX日
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