20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
（二）相关单位情况
1.建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。
英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。
2.监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。
开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。
（三）工程项目基本情况
1.工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。
2.工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3.工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
二、事故发生经过、瞒报核查情况
（一）事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。
（二）事故瞒报及核查情况
事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。
（二）间接原因
1.山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。
（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。
（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。
（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。
2.开发区监理公司
对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。
（三）事故性质
经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。
2.何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。
3.周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。
4.张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。
2.开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
（一）认真落实企业安全生产主体责任
山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。
开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。
（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任
中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。
中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。
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