甲方(家庭医生):
(责任剧委------------------联系电话--------------------团队-----------------------)
乙方(家庭成员代表)
(家庭地址--------------------------------------------------;联系电话--------------)
为了提高区域居民的健康水平,规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的职责和义务,依照七星社区了务中心家庭医生制工作的相关规定,本着平等、病重和自愿的原则,甲、乙双方协商一致,签订本协议。
一、甲方的服务内容
1、 为乙方家庭建立健康档案,并及时更新;
2、 为乙方家庭提供家庭健康平估报告;
3、 为乙方家庭开通医疗服务卡,方便中心门诊各类服务。
4、 为乙方家庭提供二、三级医院转诊服务;
5、 根据乙方家庭主要情况,提供个性个服务:
(1) 儿童保健指导,妇妇孕期、产褥期、更年期保健咨询;
(2) 为老年人提供保健服务、为行动不便老人上门出诊、建立家庭病床等服务;
(3) 为高血压、糖尿病患者提供全程健康管理,为慢性病管理对象开设预约门诊;
(4) 为残疾人提供康得提导;
(5) 为乙方家庭成员提供中医体质辨识;
(6) 20xx年为社区65岁以上老年人提供免费体检一次。
(7) 其他。
二、乙方的义务
乙方需尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务,完善家庭健康档案信息;
三、本协议甲方和乙方签字后生效,有效期为一年;期满后如需解约,乙方需通知甲方,协议终止;期满后双方如无慌且符合协议规定的,协议自动续约。
四、本协议一式二份,甲、乙双方各持一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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