尊敬的x老师：
我是x级学生，学号，因需请假，离校时间xx年xx月xx日点分，预计返校时间xx年xx月xx日点，离校期间联系方式。
本人已接受主任的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
请假人：
20xx年x月x日
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