中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司： 本人（单位）在贵司_______________________（注：填写保单号）保险单项下投保的车
辆_______________（注：填写车辆号牌号码）于______年______月______日 发生交通事故，
本人（单位）作为被保险人，委托贵司将本次事故保险赔款中人民币 元（ 大写：____________________）划付到以下账户。
账户名称：_____________________________________________ 开户行：
_____________________________________________ 账号 ：
_____________________________________________ 其余保险赔款仍划付到本人（单位）账户中。
委托人签章
联系电话：
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