民督字第 号
申请人……(写明姓名或名称等基本情况)。
被申请人……(写明姓名或名称等基本情况)。
本院受理申请人 的支付令申请后，于 年 月 日发出( ) 民督字第 号支付令，限令被申请人× 在收到支付令之日起十五日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。被申请人 已在规定期间提出书面异议。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，裁定如下：
终结本案的督促程序。
本院 年 月 日 民督字第 号支付令自行失效，申请人可以依法起诉。
本案受理费 元，由申请人 承担。
审判员
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员
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