委托人：张三，女， 年 月 日出生，汉族，现住包头市昆区 号别墅。身份证号码：
电话： 。
受托人：李四，男， 年4月 日出生，汉族，现住包头市 号。身份证号码： 。电话： 。 现委托人委托上列受托人在我与王五因 纠纷一案中，作为我方执行程序代理人。
代理人李四的代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审活动，处理解决执行中一切事宜，全权负责处分委托人财产进行为债权人清偿本案相关债务，进行和解、代为领取相关法律文书等特别授权。
委托人：
年 月 日
受托人：
年 月 日
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