兹证明我村居民: ___ ,性别,汉族,系 市__镇 ___ 村 _ 组村民, 年 月 日出生,身份证号码: __________________ ,因 ___ 病于 ____ 年__ 月 __ 日在者家属联系人: ___ ,与死者关系址 ,联系方式 。
特此证明
村主任签字: ____年__ 月__ 日
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