xxx派出所：
本人xxx，生于x年x月x日，家住xxxx。父亲，xxx。母亲，xxx。因父母离异，由母亲xxx抚养，经各方同意，将跟随母亲的姓氏。兹由其母亲xxx代为申请，将其姓名更改为xxx。请予批准。
申请人：xxx
申请代理人：xxx
年月日
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