根据《教育部关于进一步加强学生公寓管理的若干意见》、《教育部关于切实加强学生住宿管理的通知》规定，学生因特殊情况需向学校申请自行在校外住宿的，为明确学生本人与学校的.责任，并有利于学校对学生的管理，本人特作出声明，并向学校保证做到如下各方面：
一、本人因________原因自愿申请走读，此意愿已经与父母协商并获得了父母的同意。
二、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到不早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
三、走读期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。
四、走读期间，保证如实向校方提供个人住址等与学校正常教育教学相关的所有信息以及变更信息。能够自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和有损学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自己保护意识。
五、一旦学校有要求，本人无条件返回学校住宿；
六、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。
七、本人如有其他违反校规、校纪情况的，服从学校根据《富源学校高中部违纪学生处理办法》中的相应条款给予处罚。
家长（签字）：
学生（签字）：
20xx年xx月xx日
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