委托人(本案被告人)：男，年x月xx日生，家住xx省xx县x街号。公民身份证号码：电话：。
受委托人：，男，19xx年xx月xx日生。工作单位：，职务：。住址：x省x市路号xx大厦11楼。电话：13。
现委托受委托人在与被告人在合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)
委托人：
日期：
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