甲方：________
身份证号：________
联系方式：________
乙方（受伤人员亲属）：________
身份证号：________
联系方式：________
鉴于：________
1、甲方于______年______月______日中午十二时许，驾驶车号为：___________的___车在黄河大街与崇山中路交汇的交通岗与乙方所骑乘的电动车相撞，致乙方受伤昏迷，至今尚在医院ICU监护室。
2、目前交警部门对事故责任尚未认定。
3、目前乙方自行全额垫付全部抢救医药费存在困难。
4、截止到______年______月______日止，甲方已垫付抢救费用人民币。
为保证受伤人员的救治，甲乙双方经友好协商，对伤者的抢救所产生的医药费垫付事宜，达成如下协议，以供双方遵守。
一、甲方同意垫付已发生的抢救费的30%，直至乙方清醒搬离ICU病房，但甲方按该比例垫付的抢救费最多不超过人民币十万元。
二、截止______年______月______日止，乙方已发生的.抢救医疗费用为人民币，甲方已垫付的抢救费用为人民币，本协议签订时，尚需再向乙方垫付医药费人民币。
三、如果事故责任最终认定甲方不负事故责任，本协议立即无条件终止，且乙方需将超过交强险理赔额度以外甲方多垫付的医药费予以返还。
四、乙方需将已发生的抢救费用的票据提交给甲方，经甲方确定后，按照本协议约定的比例予以垫付。如果乙方不及时提供合法票据或者拒绝提供合法票据，甲方有权不垫付。
五、本协议经甲乙双方签字及办案警官签章（办案警官名章）生效。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警备案一份。
甲方：________乙方：________见证人：________
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
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