市社会保险基金管理中心：
兹委托 同志前来办理参保人(姓名： ，身份证号码： ，保险编号： )的有关社会保险待遇(待遇项目： )申领手续。
委托人(签名)：
身份证号码：
日期： 受托人(签名)： 身份证号码：
日期
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