上诉人:
法定代表人:
委托代理人:
上诉人因 一案,不服 法院于 年 月 日 字第 号判决,现提出上诉。
上诉理由及请求:
此致
人民法院
上诉人: (盖章)
法定代表人: (签章)
年 月 日
附:1、本上诉状副本 份。
2、有关证明材料 件。
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